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原文刊登于：中国实用外科杂志，2017,37(1):15-17 声明： 本文经《中国实用外科杂志》授权许可使用，不以商业利益为目的进行传播，如需转载请务必注明出处，对于商业性应用，如无本站明确许可，不得非法使用本站资源。 导语 2016 年10 月,国际抗癌联盟（UICC）及美国肿瘤联合会（AJCC）颁布了第8 版胃癌TNM 分期系统。新版分期系统创新性地将单一分期系统更改为包括临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新辅助治疗后病理分期（ypTNM）的三标准综合分期系统，临床医师可依据不同的临床状况进行选择，从而为临床决策及预后判断提供更为精准的依据。此外，第8版胃癌TNM 分期系统的主要更新还包括：对胃食管结合部及贲门癌分期标准的选择作出了更明确的定义，N3的两个亚组N3a、N3b作为独立组别参与分期，并对原Ⅲ期部分亚组的分期定义也进行了一定范围的变更。不过，第8版胃癌TNM分期系统的实际价值仍有待于更广泛的临床应用加以验证，同时，基于分子生物学进展的胃癌风险预测模型也仍然没能出现。因此，第8版胃癌TNM分期系统仍然是通向胃癌精准医疗时代的一个过渡工具。 作者简介 陕飞，李子禹，张连海，李双喜，贾永宁，苗儒林，薛侃，李浙民，高翔宇，王胤奎，闫超，李沈，季加孚 通信作者：季加孚 E-mail: jijiafu@hsc.pku.edu.cn 国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）与美国肿瘤联合会（American Joint Committee onCancer，AJCC）TNM 分期系统是目前世界范围内评估胃癌预后及临床治疗决策最重要的参考标准。自1976 年起，UICC及AJCC共颁布了7个版本的胃癌TNM分期系统，并广泛应用于临床。其中，第7 版胃癌TNM 分期系统经过6年的临床验证，逐步呈现出其缺陷。2016年10月，UICC及AJCC联合颁布了第8 版TNM 分期系统。相对于第7 版，第8 版TNM 分期系统首次与国际胃癌学会（InternationalGastric Cancer Association，IGCA）开展合作，纳入了包括东西方共25 000余例胃癌病人的临床及病理学分期数据，使得第8 版TNM分期系统的分析数据源更具代表性。整体来看，第8版TNM 分期系统的主要变动出现在适用胃癌原发病灶的解剖范围、区域淋巴结的定义、新定义的临床分期（cTNM）与新辅助治疗后病理分期（ypTNM），以及Ⅲ期胃癌部分亚组的重新划分方面。 本文将着重在上述几个方面进行简要介绍与解读。 1 适用原发病灶的解剖范围 关于胃食管结合部癌的分期系统应选择食管癌标准还是胃癌标准的争议由来已久，东西方学者基于各自的临床实践均提出了旗帜鲜明的观点，但截至目前仍不能达成共识，这也使得国际学界的相关讨论存在明显的背景差异。基于此，第8版TNM 分期系统在一开始就对胃癌分期系统的适用范围作出了明确的定义：对于胃食管结合部癌，如果肿瘤侵及胃食管交界线且中心位于胃食管交界线以下2 cm的范围内，分期应遵循食管癌标准；如果肿瘤中心位于胃食管交界线以下2 cm 以外的范围，则分期应遵循胃癌标准；未侵及胃食管交界线的贲门癌分期应遵循胃癌标准（图1）。因此，第8 版TNM 分期系统对胃食管交界线确切位置的准确判断以及是否受到肿瘤侵犯提出了更高的要求。  2 区域淋巴结的定义 第8版胃癌TNM 分期系统对于区域淋巴结着重再次强调检获足够数量的淋巴结对于N 分期的重要性，并指出尽管按照目前的标准至少检获16 枚淋巴结即为足够数量，但如果为了更准确的评价，检获淋巴结数量最好>30 枚。 N分期的另一个变化则是N3 的两个亚组在分期中的应用得以进一步细分。虽然从第7版分期开始，就将7~15 枚淋巴结转移与15 枚以上淋巴结转移分别定义为N3a 及N3b，但在总的TNM分期系统中二者应用并无差异，仍然被划归为N3 整体参与分期。而在新版分期中，N3a、N3b 两个亚组终于作为两个组别独立参与分期（表1）。例如，在旧版分期中，pT3N3a 和pT3N3b均按照pT3N3 定义为ⅢB 期而在第8 版TNM 分期系统中，pT3N3a 仍为ⅢB 期，但pT3N3b 则被定义为ⅢC 期。这一变化说明，由于外科学与病理学技术不断进步，胃癌根治性手术检获的淋巴结数量越来越多，更多数量转移淋巴结的细致分组逐渐成为精准预后判断的刚性需求。  3 新定义的临床分期（cTNM）与新辅助治疗后病理分期（ypTNM） 第8版与第7版TNM分期系统比较另一个明显的变革就是首次提出了临床分期与新辅助治疗后病理分期的概念。众所周知，在临床实践中，病人在明确胃癌的初步诊断后，通常会根据各项辅助检查结果首先得到一个“临床分期”以指导初始治疗的决策。不过，由于始终没有官方版本的临床分期标准，因此，多数临床医生的选择是将病理学分期标准用于临床分期。但这样做也带来了很多的问题，一则是这样做缺乏基本的论证依据，二则无论对于T分期还是N分期，现有的常规评价手段的精度均无法满足按照病理学标准进行准确分期的要求。因此，简单地将病理学分期标准套用于临床分期将可能出现错误的分期，进而导致不合理的临床决策。 也正是因为上述问题，第8版TNM分期系统基于美国国家癌症数据库（National Cancer Data Base，NCDB）及日本静冈癌症中心数据集（Shizuoka Cancer Center dataset）中4091例胃癌病人的评估与生存数据提出了全新的胃癌临床分期标准（表2）。该标准不同于病理学分期，充分考虑了现有评估手段的局限性，并将之与预后数据进行了合理关联，更适用于治疗前评价与初始治疗决策。例如，在分析过程中，分期标准制定委员会发现cT4bNxM0 病人的预后非常差，与多数临床实践中的判断一致。因此，该亚组在新的临床分期标准中被列入临床Ⅳ期，而不是像病理学分期那样分入Ⅲ期。  另一方面，近年来术前治疗在进展期胃癌的治疗中得到越来越多的认可与应用。但这些治疗后的病人面临着与临床分期同样的“尴尬”，即由于缺少适用的分期标准，而不得已套用病理学标准进行分期。然而，在面对缺乏依据的同时，还存在治疗后肿瘤退缩所导致的分期困难等一系列难题。因此，第8 版TNM 分期系统也在现有临床数据的基础上，尝试性的提出了术前治疗后的TNM 分期标准（表3）。不过，由于依据的分析数据源数量非常有限，仅为700 例左右，因此，该分期标准的实际适用性及临床价值仍亟待进一步验证。  4 Ⅲ期胃癌部分亚组的重新划分 基于新的预后数据，第8 版TNM分期系统对于原Ⅲ期胃癌内部分亚组的分期定义也进行了一定范围的变更。除上述根据N3a，N3b进行了更为细致的重新划分外，pT4aN2M0 与pT4bN0M 的分期则由第7 版TNM 分期系统的ⅢB期调整为ⅢA期，但这样定义是否更为合理，仍有待于更大范围的临床应用加以验证。 综上所述，胃癌第8 版TNM 分期系统在过去分期系统的基础上创新性地将单一分期系统更改为包括cTNM、pTNM及ypTNM 的三标准综合分期系统，临床医师可依据不同的临床状况选择适用性更好的分期工具进行分期，从而为临床决策及预后判断提供更为精准的依据。但是，我们也应认识到，第8版TNM分期系统的实际价值仍有待于更广泛的临床验证。同时，对于新的临床分期和新辅助治疗后病理学分期而言，分期评估报告（如内镜、影像学、核医学等）与治疗后标本的病理学评价缺乏统一规范仍是无法回避的专业瓶颈。此外，虽然第8 版TNM 分期系统首次将HER2 状态及微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）列入了临床诊疗的补充预后因素（additional prognosticfactors recommended for clinical care）并在疾病登记变量（registry data collection variables）进行了推荐，但仍然未能被纳入分期依据。基于近年来分子生物学进展的胃癌风险预测模型也没能出现，因此，第8 版胃癌TNM 分期系统仍然是通向胃癌精准医疗时代的一个过渡工具。 |
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