胃癌第8版分期解读

生物_医药_科研 2019-04-13

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第8版分期图

2016 年 10 月, 国际抗癌联盟发布了第八版肿瘤分期手册。其中，胃癌章节主要增加了临床分期 (cTNM)，新辅助化疗后分期 (ypTNM)，还调整了病理学分期 (pTNM) 等内容。其中，病理分期临床和科研应用广泛，其相对于第七版病理分期变化见如下：

上图1为第八版 AJCC 胃癌病理分期（注：紫色加粗为变化的分期）

与第7版的对比

上图为第7版分期

T1：肿瘤局限于黏膜或黏膜下层

T2：肿瘤浸润超过黏膜下层，但局限于固有肌层

T3：肿瘤浸润超过固有肌层，但局限于浆膜下组织

T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b: 肿瘤侵犯邻近组织结构

上图3

N0：区域淋巴结无转移

N1：区域淋巴结转移 1～2 个

N2：区域淋巴结转移 3～6 个

N3a：区域淋巴结转移 7～15 个

N3b：区域淋巴结转移 16 个以上

请听大咖解读

1 适用原发病灶的解剖范围

关于胃食管结合部癌的分期系统应选择食管癌标准还是胃癌标准的争议由来已久，东西方学者基于各自的临床实践均提出了旗帜鲜明的观点，但截至目前仍不能达成共识，这也使得国际学界的相关讨论存在明显的背景差异。基于此，第8版TNM分期系统在一开始就对胃癌分期系统的适用范围作出了明确的定义：对于胃食管结合部癌，如果肿瘤侵及胃食管交界线且中心位于胃食管交界线以下2 cm的范围内，分期应遵循食管癌标准；如果肿瘤中心位于胃食管交界线以下2 cm以外的范围，则分期应遵循胃癌标准；未侵及胃食管交界线的贲门癌分期应遵循胃癌标准（图1）。因此，第8版TNM分期系统对胃食管交界线确切位置的准确判断以及是否受到肿瘤侵犯提出了更高的要求。

2 区域淋巴结的定义

第8版胃癌TNM分期系统对于区域淋巴结着重再次强调检获足够数量的淋巴结对于N分期的重要性，并指出尽管按照目前的标准至少检获16枚淋巴结即为足够数量，但如果为了更准确的评价，检获淋巴结数量最好>30枚。N分期的另一个变化则是N3 的两个亚组在分期中的应用得以进一步细分。虽然从第7版分期开始，就将7~15枚淋巴结转移与 15 枚以上淋巴结转移分别定义为 N3a 及N3b，但在总的 TNM 分期系统中二者应用并无差异，仍然被划归为 N3 整体参与分期。而在新版分期中，N3a、N3b 两个亚组终于作为两个组别独立参与分期（表 1）。例如，在旧版分期中，pT3N3a 和 pT3N3b均按照pT3N3定义为ⅢB期；而在第8版TNM分期系统中，pT3N3a仍为ⅢB期，但pT3N3b则被定义为ⅢC期。这一变化说明，由于外科学与病理学技术不断进步，胃癌根治性手术检获的淋巴结数量越来越多，更多数量转移淋巴结的细致分组逐渐成为精准预后判断的刚性需求。

3 新定义的临床分期（cTNM）

与新辅助治疗后病理分期（ypTNM）第8版与第7版TNM分期系统比较另一个明显的变革就是首次提出了临床分期与新辅助治疗后病理分期的概念。众所周知，在临床实践中，病人在明确胃癌的初步诊断后，通常会根据各项辅助检查结果首先得到一个“临床分期”以指导初始治疗的决策。不过，由于始终没有官方版本的临床分期标准，因此，多数临床医生的选择是将病理学分期标准用于临床分期。但这样做也带来了很多的问题，一则是这样做缺乏基本的论证依据，二则无论对于T分期还是N分期，现有的常规评价手段的精度均无法满足按照病理学标准进行准确分期的要求。因此，简单地将病理学分期标准套用于临床分期将可能出现错误的分期，进而导致不合理的临床决策。也正是因为上述问题，第8版TNM分期系统基于美国国家癌症数据库（National Cancer Data Base，NCDB）及日本静冈癌症中心数据集（Shizuoka Cancer Center dataset）中 4091例胃癌病人的评估与生存数据提出了全新的胃癌临床分期标准（表2）。

该标准不同于病理学分期，充分考虑了现有评估手段的局限性，并将之与预后数据进行了合理关联，更适用于治疗前评价与初始治疗决策。例如，在分析过程中，分期标准制定委员会发现 cT4bNxM0 病人的预后非常差，与多数临床实践中的判断一致。因此，该亚组在新的临床分期标准中被列入临床Ⅳ期，而不是像病理学分期那样分入Ⅲ期。另一方面，近年来术前治疗在进展期胃癌的治疗中得到越来越多的认可与应用。但这些治疗后的病人面临着与临床分期同样的“尴尬”，即由于缺少适用的分期标准，而不得已套用病理学标准进行分期。然而，在面对缺乏依据的同时，还存在治疗后肿瘤退缩所导致的分期困难等一系列难题。因此，第8版TNM分期系统也在现有临床数据的基础上，尝试性的提出了术前治疗后的 TNM 分期标准（表3）。不过，由于依据的分析数据源数量非常有限，仅为700例左右，因此，该分期标准的实际适用性及临床价值仍亟待进一步验证。