癌结节是胃癌中常见的组织病理学特征之一。随着外科淋巴结清扫和病理检测技术的提高，癌结节的检出数逐渐增多，其在胃癌分期、预后中的作用也逐渐受到重视。但由于缺少规范统一，不少国内外文献对癌结节的名称、定义和诊断标准仍有些混乱。因此，本文就癌结节的定义和诊断标准等做一文献综述，以期规范术语的使用，提高对癌结节的正确认识。癌结节是胃癌患者预后的独立危险因素之一。 目前，国际抗癌联盟（UICC）、美国癌症联合会（AJCC）的分期系统及日本胃癌处理规约均建议将每个癌结节都当作一个转移的淋巴结被纳入N分期。但是此方法仅为经验性推荐，并无高等级循证医学证据支持。多项研究进行了将癌结节纳入TNM分期的探索，以期提高分期系统对预后判断的准确度和区分度。随着第8版TNM分期的广泛应用，如何将癌结节简单、合理地纳入新版TNM分期需要更多的探索。 肿瘤的准确分期是判断预后和指导治疗的重要依据。随着胃癌分子生物学研究的进展，胃癌分子分型为早期诊断、疗效预测和个体化治疗方案的筛选提供了理论和实践基础，但其在临床中的应用还很有限。国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）及美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）于2016年提出第8版胃癌TNM分期系统。新版病理学TNM分期不仅将N3期的两个亚组N3a期和N3b期作为独立组分别参与分期，且根据全球15个国家、59个中心、共计2万5千多例胃癌的大数据分析结果对部分亚组的分期定义也进行了一定范围的变更。 除肿瘤浸润深度，阳性淋巴结数目和远处转移情况外，新版分期还推荐将对癌结节（tumor deposit，TD）、脉管侵犯、神经侵犯等传统组织病理学特征，微卫星不稳定性、人表皮生长因子受体（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）状态等分子病理学特征作为疾病登记变量（registry data collection variables）进行记录。但这些疾病登记变量对肿瘤分期的影响以及如何具体实际指导临床工作，新版分期系统并未给出答案。 癌结节作为一个经典的组织病理学特征，最早于1935年由Gabirel等在直肠癌中发现并报道，结直肠癌中癌结节的作用及意义讨论较多，已有广泛认识。近年来癌结节在胃癌中的作用逐渐被重视，但其名称、定义以及对分期的影响等都还存在不少争议，因此，本文就其研究历史和进展作一综述。 一、癌结节的定义和命名 2017年AJCC胃癌TNM分期中的'区域淋巴结'部分首次加入了对癌结节的描述，将其定义为'在胃周淋巴结引流区域内，与胃周脂肪组织相邻，独立存在的肿瘤结节，并且无可识别的淋巴结、淋巴管、神经或血管的结构'，同时强调'癌结节的外形、结构和大小并非其诊断必须要点'。2017年UICC指南的定义与其基本一致。在日本胃癌协会于2011年发布的第3版英文版日本胃癌处理规约中，胃周引流区域内无淋巴结结构的肿瘤结节，被定义为淋巴结外软组织转移（extranodal metastasis，EM）；也就是通常说的癌结节。因此，一些中心也使用'extranodal metastasis'作为癌结节的英文名称。但在结直肠癌癌结节相关文献中，国内外学者大多使用'tumor deposit'这一术语，鲜有'extranodal metastasis'等其他说法。而对于癌结节的中文名称，亦有学者采用'tumor deposit'的中文直译'肿瘤沉积'。 通常所说的癌结节，均指胃周引流区域内的癌结节，即胃周癌结节（perigastric tumor deposit），非引流区域内的肿瘤结节被认为是远处转移。根据既往文献报道，胃周癌结节的阳性率多在9.1%~26.7%之间。2017年，天津肿瘤医院梁寒、邓靖宇教授团队报道的一组961例胃癌中，癌结节阳性率达36.7%。不同中心的癌结节阳性率差异较大可能与外科淋巴结清扫、病理医师检测技术及癌结节诊断标准不同密切相关。 淋巴结外侵犯（extranodal extension，ENE或extracapsular lymph node involvement，EC-LNI）是一个容易与癌结节混淆的概念，其定义为在胃周转移的淋巴结中，癌组织突破淋巴结包膜，并侵犯周围脂肪组织，但仍具有可识别的淋巴结结构。一篇纳入9项临床研究，3 250例胃癌患者的荟萃分析显示：淋巴结外侵犯阳性患者有更高的疾病相关病死率和复发率，与不良预后密切相关。有学者认为癌结节与淋巴结外侵犯的起源相同，生物学行为相似，是广义的淋巴结外侵犯，不需严格区分，可列在一起讨论。 但在AJCC第8版胃癌TNM分期中，淋巴结外侵犯与癌结节一同被列为疾病登记变量，并未合并，说明两者对肿瘤分期、预后的影响仍有区别；一些针对癌结节或淋巴结外侵犯的研究或系统评价中，并未强调研究对象有无可识别的淋巴结结构，对两者定义和诊断标准的区别没有足够认识，将两者混为一谈。因此，目前对于淋巴结外侵犯与癌结节，仍应严格区分。统一的命名、定义和诊断标准是研究的基础，这是现阶段癌结节研究中需要规范的第一步。 二、癌结节的特点 癌结节的成因尚未完全明确，目前多认为癌结节来源于肿瘤的直接播散、淋巴结转移、脉管侵犯或神经侵犯等，随着肿瘤进展，原有结构被破坏，继而形成癌结节。根据癌结节的位置不同，可将其分为孤立癌结节、血管旁癌结节、神经旁淋巴结、淋巴管旁癌结节和血管内癌结节，但其位置与常见病理特征无明显相关性。目前普遍认为，胃癌中癌结节的大小、形态或结构，与癌结节的生物学行为及预后均无明显相关性。 三、癌结节对分期及预后的影响 癌结节对肿瘤分期、患者预后的影响一直是研究的热点，多项研究均发现，癌结节阳性的胃癌患者预后显著差于癌结节阴性患者，且是一个的独立预后危险因素。也有研究认为，癌结节是胃癌腹膜复发和远处复发转移的独立危险因素。 有些研究还进行了将癌结节纳入胃癌TNM分期的探索。目前，UICC/AJCC分期系统及日本胃癌处理规约均建议将每个癌结节都当作一个转移的淋巴结被纳入N分期，但是此方法仅为经验性推荐，并无高等级循证医学证据支持。中国医科大学附属第一医院的徐惠绵教授团队在2012年对该中心2 998例胃癌患者进行了分析，其中癌结节阳性患者534例，占总数的17.8%，该研究发现癌结节阳性患者5年总生存率明显高于腹膜转移患者；癌结节阳性的T1~3期胃癌患者与癌结节阳性的T4a期胃癌患者的5年生存率接近，而T4a、T4b期中癌结节阳性和阴性患者间生存差异无统计学意义。 目前为止，这是胃癌癌结节研究中例数最大的一项。福建协和医院黄昌明教授对该中心1 250例胃癌病例进行分析后也有同样的发现。根据这些结果，此两项研究均认为胃癌中癌结节阳性是浆膜侵犯的一种形式，应纳入T分期，当作T4a期处理。除此之外，韩国首尔国立大学医院Kim教授对653例胃癌患者的数据进行了分析，其中癌结节阳性患者156例，阳性率23.9%，该研究认为每个癌结节应当作一个转移的淋巴结被纳入N分期，同时N分期规则需要作出修改（N0期：0个；N1期，1~3个；N2期：4~10个，N3a期：11~17个；N3b期：≥18个）。 近年来，随着外科淋巴结清扫和病理检测技术的提高，术后淋巴结和癌结节检出的个数也逐渐增多。有学者就不同癌结节个数对预后的影响进行了研究。中山大学附属肿瘤医院周志伟教授团队发现：在179例癌结节阳性胃癌患者中，癌结节个数>3个的患者5年生存率明显差于癌结节个数≤3个的患者，且差异有统计学意义。说明癌结节个数增加提示较差的预后。但也有其他报道发现癌结节>4个、癌结节>5个是较差预后的分界点。 随着癌结节检出个数增多，除了将癌结节个数直接整合或根据癌结节阳性状态整合，也有学者提出应根据癌结节个数不同对癌结节状态进行分组后纳入TNM分期。天津肿瘤医院梁寒教授提出根据癌结节个数0个、1个、>1个分为3组，再与N分期进行组合，整合分组后癌结节状态的N分期对胃癌患者的预后可有更好的区分度。 因此，不论是将癌结节以何种方式纳入T分期，或是N分期，其目的都是为了从组织病理学层面更精准地描述肿瘤的情况。以上研究均基于第7版TNM分期进行，随着新版TNM分期的广泛应用，其结论的适用性已大打折扣，但其研究方法或许能为我们提供一些思路。未来的研究应基于新版TNM分期规则，比较不同整合方法间的准确度和临床实用性，挑选出最优方案，才能获得更广泛的应用空间。 四、结直肠癌中癌结节的研究 在结直肠癌中，癌结节的研究较多，一定程度上可供参考。癌结节从1997年的第5版UICC/AJCC结直肠癌分期即被纳入TNM分期中，但其具体规则也经历数次变更。在第5版TNM分期中，直径>3 mm的癌结节被认为是淋巴结转移；直径≤3 mm的癌结节被认为是肿瘤的不连续延伸，当作T3处理。但在第6版TNM分期中，'3 mm规则'被取消，癌结节的分类改为根据癌结节的外形轮廓而定：轮廓光滑的癌结节被认为是淋巴结转移，应纳入N分期；轮廓不规则的癌结节则被认为是肿瘤的不连续延伸，应当作静脉侵犯处理，被纳入T分期。 而在第7版TNM分期中，癌结节的定义又有较大改变：浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠和直肠周围组织中的肿瘤结节，不论癌结节的数量、形态及大小，其状态不改变T分期，而被纳入N分期：在癌结节阳性的情况下，若无区域淋巴结转移，则定义为N1c期；若同时存在区域淋巴结转移，则N分期不改变。但是，Nagtegaal等通过对第5、6、7这三版TNM分期对比后发现：第5版分期的可重复性最好，但第7版对预后判断较好。也有学者通过对所在中心数据验证后认为：第7版分期方法在淋巴结转移阴性患者中对预后判断较好，但部分转移淋巴结阳性与癌结节并存的亚组分期规则仍需调整，以提高整个分期系统的准确度。更有学者认为：在淋巴结转移患者中第7版癌结节分期方法并不恰当，将癌结节纳入转移淋巴结计数形成的TNM分期评估预后的价值要优于第7版TNM分期标准，且更简化。 以上研究多为样本量不大的单中心回顾性研究，说服力有限，目前也尚无其他更加简单、合理的诊断标准和整合方法，因此，第8版TNM分期仍延续了第7版分期中癌结节的'N1c规则'，并未作任何修改。 小结目前，癌结节作为影响预后的重要危险因素，在胃癌中的作用逐渐受到重视，癌结节相关的研究也逐渐增多。而值得进一步探索的问题包括：癌结节命名和诊断标准的统一规范；癌结节的起源，与淋巴结转移、淋巴结外侵犯、脉管侵犯、神经侵犯等的关系；能否将癌结节状态更加简单、合理地纳入新版TNM分期，以提高分期系统的准确性和可重复性；随着术前化疗（新辅助治疗和转化治疗）应用的增加，化疗后癌结节状态对预后的影响如何等。 利益冲突 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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