来源：《中华影像医学·消化道卷(第3版)》
胃癌（gastric
carcinoma）是严重威胁人类健康的一种恶性疾病。本文主要阐述胃癌的影像学表现。
早期胃癌组织虽侵犯胃壁较浅，但其不同程度的浸润及所引起的纤维组织增生，可致黏膜表面凹凸不平，亦可造成胃腔壁局部异常改变，在充盈像或双对比像中仔细观察这些局部改变有助于早期胃癌的发现：腔壁张缩异常；腔壁平直；腔壁内凹；腔壁毛糙；复线征等。
隆起型早期胃癌(包括I、Ⅱa型)的X线表现：
双对比像中病变正面观肿瘤形态可呈半球形、平皿型、不规则花朵型等；小者直径仅0.5～1.0cm，大者可达4.0cm；直径≤2.0cm者恶性特征少，诊断困难；隆起肿块边缘清楚；表面光滑或呈颗粒样改变，较大者可出现由溃疡形成的小钡斑；切线位时隆起病灶大多呈山田(Yamada)Ⅱ型和Ⅲ型；隆起肿块基底部胃壁可显示为内凹及毛糙改变(图1)。
图1：胃幽门部小弯侧I型早期胃癌
双对比像示1.5cm×2.0cm大小分叶肿块，呈山田Ⅱ型隆起伴基底部胃壁凹陷
凹陷型早期胃癌(包括Ⅱc、Ⅲ、Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc型)的X线表现：
凹陷性早期胃癌的X线诊断是以分析凹陷病灶的特征 (境界、表面和深度) 以及周围纠集的黏膜皱襞形态为基础。凹陷病变形态通常不规则，呈星芒状，其境界清楚者常为分化不良或低分化癌，反之则常为分化较好或高分化癌(图2)。边缘凹面向外，Ⅲ型者可呈圆或椭圆形；Ⅱc型癌病灶通常浅而大，Ⅲ型癌凹陷较深，凹陷灶充钡较多，密度较高；凹陷病变表面可呈现高低不平、大小不等、形态不一、分布不规则的颗粒样改变，为癌组织浸润增生，黏膜残留或再生上皮所组成；凹陷病变周围纠集的黏膜皱襞可有锥状、杵状、中断和融合等改变，癌性皱襞更常表现出粗细不均匀及阶梯样改变，以此可与良性者鉴别(图3)。
图2:胃窦腺棘癌
A.CT增强扫描显示病灶凹向腔面，局部增强明显，与周围正常胃壁分界清楚。病理证实为低分化腺癌；
B.胃肠钡剂造影双对比像示胃后壁一不规则形浅凹陷灶，境界清楚、锐利，周围小区存在
图3:胃前壁Ⅱc型早期癌
双对比像示浅而不规则龛影周围纠集，呈阶梯样特征的杵状、融合皱襞
放射学界通常都把胃进展期癌的X线表现形态分为蕈伞型、溃疡型、浸润型和混合型。
蕈伞型癌(fungating
carcinoma):
相当于病理学上Borrmann
1型。X线特征为癌肿向胃腔内生长形成腔内较大菜花样肿块，表面凹凸不平，充盈像上显示为分叶状充盈缺损，如癌肿表面有溃疡，则加压像时能在充盈缺损影中有钡影存留。充气良好的双对比像能完整地显现癌肿表面涂有薄层钡剂的软组织肿块影外，还能于切线位上观察到肿块基底附着部的胃壁改变。
溃疡型癌(ulcerated
carcinoma):
相当于病理学上Borrmann
2型和Borrmann
3型。这一型的X线特征为存在于癌块中的恶性溃疡。大而浅，形态不规则的龛影，其底全部或部分位于胃腔轮廓之内、充钡时形成“腔内龛影”；周围由癌组织包围，充盈加压时显示为高低、宽窄、形态均不规则的透亮区，称为“环堤”征，环堤内可见癌结节间充钡的细条状“裂隙”与龛影边缘的“指压迹”样影；龛影周围纠集的黏膜纹显示为中断、破坏，邻近胃壁有不同程度的癌浸润，表现为胃壁僵硬、蠕动消失等(图4)。Borrmann
3型的癌周浸润较Borrmann
2型更为显著。骑跨于胃小弯的溃疡型癌，切线位加压投照时，呈半月形的龛影与周围环堤构成著名的“半月征”图像，是1921年由Carman教授所提出的，称为“Carman's
meniscus
sign”。
图4：胃进展期癌(溃疡型)
A.较大的龛影内充满钡液，边缘见尖刺有“环堤”,龛影内多个癌结节；
B.龛影内钡剂排出，示“指压迹”样边缘
浸润型癌(infiltrating
carcinoma):
相当于病理学分型的Borrmann
4型。本型根据癌浸润范围的不同，又可分为弥漫浸润型和局限浸润型。前者全胃或大部胃壁被癌浸润，充盈像时见胃壁增厚、僵硬、胃腔缩小、蠕动消失，称“皮革样胃”，双对比像时更可显示胃黏膜皱襞消失或呈颗粒样增生改变。当幽门受侵犯时，钡剂容易经开放状态的胃幽门进入十二指肠内，使胃排空增快。局限浸润型则为癌肿仅浸润胃的某一节段，表现为病变段胃壁的局限性增厚、僵硬和黏膜皱襞的展平、增粗、破坏(图5)。晚期局限浸润型癌也可造成胃明显变形，低张双对比造影时容易加以发现和诊断。
图5：胃小弯进展期癌
仰卧位双对比像示胃体小弯壁僵硬、凹陷及充气较少，病变区内的“悬滴”征提示前壁已有癌侵及
贲门癌(carcinoma
of the
cardia):
由于胃贲门的解剖生理特殊性，发生于胃贲门部的癌，有其特殊的检查技术和X线表现。可于站立位胃泡内充气时或在半立过度左前斜→右侧位胃底双对比像中显示贲门区不规则软组织块影，分布在贲门前后方，使钡液流道发生变化；约2/3的病例还可于软组织块影中显示大、浅、不规则溃疡形成的钡积聚区，这一表现当患者体位自左前斜向右侧位转动时，胃内钡液自胃泡内向幽门区流动过程中最易显示；贲门癌向上逆行侵犯食管，则可于站立位食管内钡剂通过时显示食管下端充盈缺损，管腔狭窄，腹段食管走行方向改变，钡液分流，胃食管反流等改变。
胃多重原发癌
(multiple
primary
carcinoma):
多发癌，尤其是同时性多发癌是个重要的临床问题，涉及手术切除的范围。胃肠道多发癌最多累及胃，可以是胃-胃组合，但也有食管-胃，甚至食管-胃-直肠组合。多相胃肠钡剂造影检查对本病的诊断并不难，在做上胃肠道钡剂检查时，当发现食管或胃内病变后，不应视为检查结束，应对胃其他部位(特别是近侧部胃)做更为详细的排除诊断，包括排除癌前病变和癌前状态。
良好的胃CT图像可以直接显示胃癌组织浸润造成的胃壁增厚，胃腔内、外肿块的大小、范围。对幽门前区癌造成幽门狭窄、梗阻伴胃潴留者，此时，胃内镜及胃钡剂造影都无法进行，CT检查却很有帮助，可以直接显示造成梗阻的癌病变。
随着多排螺旋CT技术发展，CT图像可以显示胃壁呈两层或三层的分层结构，为分期诊断提供基础。结合多平面重建技术和仿真内镜技术，CT已可对早期胃癌及进展期胃癌进行T分期诊断。
与其他恶性肿瘤类似，TNM分期系统是对胃癌进行分的“金标准”，在国际抗癌联盟(UICC)、国际胃癌协会(IGCA)和美国癌症联合委员会的共同推动下，通过对全世界范围内胃癌大数据的分析，颁布了最新的第八版胃癌TNM分期，并于2018年1月开始实施。
T1期胃癌：
根据第八版AJCC胃癌TNM分期中规定，T1期指胃癌肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层，其中T1a期指肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层，T1b期指肿瘤侵犯黏膜下层。在CT影像上，有些表浅的T1a期的胃癌在CT轴位、冠状位和矢状位图像上均难以发现，有研究结果表示多排螺旋CT动态增强扫描对早期胃癌的检出率可达44%～93.5%，CT仿真内镜对检出这类病变有帮助。CT轴位及MPR图像能显示的T1a期胃癌常表现为胃壁表面黏膜的线样高强化，在增强扫描门脉期显示较清晰，胃壁内层高强化癌肿与外层稍高强化肌层间可见连续完整的低强化条带。T1b期胃癌则表现为在线样高强化的基础上，局部结节状强化向深层凸出，但高强化癌肿的深度小于胃壁总厚度的50%(图6)。
图6：胃癌T1期
CT可见胃窦部小弯侧胃壁轻度增厚，可见黏膜面火山口样溃疡，增强扫描强化的胃壁厚度小于胃壁1/2，胃壁深层低密度带存在连续，胃浆膜面光滑。
T2期胃癌：
根据第八版AJCC胃癌TNM分期规定，T2期指胃癌侵犯固有肌层。在CT影像上常表现为胃壁中层低强化条带中断消失，外层残余部分稍高强化肌层，或表现为高强化癌肿超过胃壁总厚度50%。
T3期胃癌：
根据第八版AJCC胃癌TNM分期规定，T3期指肿瘤穿透浆膜下结缔组织，未侵犯脏腹膜。在CT影像上，难以区分菲薄的浆膜下结缔组织，仅可见高强化的癌肿侵及深度接近或达到胃壁外膜，浆膜面光滑或少许短细索条影。分期中提到肿瘤穿透固有肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大小网膜，但没有穿透覆盖这些结构的脏腹膜，这种情况应分为T3，但由于在CT图像中无法显示菲薄的脏腹膜结构，故在这种情况下CT分期的准确度降低。
T4期胃癌：
根据第八版AJCC胃癌TNM分期规定，T4期分为T4a期和T4b期，肿瘤侵犯浆膜(脏腹膜)但未侵犯邻近结构/器官定义为T4a期，在CT影像上表现为浆膜面不规则或结节样形态，周围脂肪间隙密集毛刺或条带状浸润。肿瘤侵犯邻近结构/器官定义为T4b期，在CT影像上表现为高强化的癌肿与邻近脏器结构脂肪间隙消失，指状嵌插或直接浸润为确切侵犯征象，脏器间脂肪间隙密度弥漫增高并索条影为可参考征象。国内唐磊等对胃癌侵犯胰腺的CT征象进行分析，认为胃癌与胰腺接触面CT检查特征及分型在胰腺侵犯及可切除性存在差异，手术证实未侵犯胰腺者在CT上主要表现为接触相贴，侵犯胰腺且可行联合脏器切除手术者主要表现为胃壁与胰腺两者弧度变平或出现嵌插征(图7)，侵犯胰腺但无法行根治性手术切除者主要表现为胃壁与胰腺两者脂肪间隙密度增高，呈污迹征或伴索条、淡片影。
图7：胃癌侵犯胰腺冠状位CT图示胃癌与胃周淋巴结融合肿物嵌插入胰腺
淋巴结转移是胃癌转移的主要途径之一，CT可以发现胃周及腹膜后间隙(大血管周围)的淋巴结增大(图8)，由于胃壁内淋巴网间存在着相互交通，故胃病变部位与淋巴回流间关系并不很具规律，且胃癌的淋巴结转移与淋巴结的大小也常不一致。CT可无创、直观地显示胃引流区域淋巴结，是胃癌术前N分期的主要手段。第8版AJCC分期以转移淋巴结数目作为分期指标，规定NO期为无区域淋巴结转移，N1期为有1～2个区域淋巴结转移，N2期为3～6个区域淋巴结转移，N3期分为N3a和N3b期，N3a期为7～15个区域淋巴结转移，N3b期等于或多于16个区域淋巴结转移。在CT影像中，目前对于淋巴结转移的判断没有统一和可靠的标准。多数文献只是利用长径或短径>8mm或>10mm作为诊断转移的标准(图9),但在病理结果中转移淋巴结中8mm以下的比例占到60%以上，以目前各影像学手段的软组织分辨率，尚无法辨识8mm以下转移小淋巴结的组织成分，难以区分转移和良性反应性淋巴结；另有相当数量5mm以下小淋巴结转移，CT检出及判断良恶性均存在困难。
图8：胃贲门癌伴后腹膜间隙淋巴转移
A.CT增强扫描示充液扩张满意的胃腔内不规则癌块组织，下段食管壁癌浸润增厚；
B.示腹腔动脉周围增大的转移淋巴结
图9：胃癌腹腔淋巴结转移
A~D，CT胃体大弯见胃部局部增厚，黏膜面见凹陷溃疡表现，与相邻的正常胃壁分界清楚，增强扫描病变明显强化。胃大弯侧胃周见多个明显肿大淋巴结，短径大于1cm，淋巴结形态变圆，短长径比值增大，并不均匀强化，提示淋巴结转移
目前可供使用的CT诊断淋巴结转移的标准仍主要依据淋巴结的大小，短径大于1cm可认为是转移阳性淋巴结，辅助参考征象为高强化(门静脉期CT值大于85HU)、淋巴结内坏死、淋巴结短径与长径比值大于0.7,或多发簇集的淋巴结。
晚期胃癌的CT检查可发现腹膜、网膜、盆腔的种植转移，以及远处脏器的血行转移灶(图10、图11)，从而确定M分期。
图10：Krukerberg瘤
盆腔区CT增强扫描示两侧卵巢实性肿块，增大伴大量腹水。胃肠钡剂造影诊断为胃窦部癌
图11胃癌肝转移
A、B.胃神经内分泌癌，CT图像中表现为胃壁的实性肿块，向胃腔外凸出与胰腺分界不清，肝脏左叶见边缘强化为主的肿块，中央低密度坏死。
腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式。腹膜转移复发是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一，将近20%的胃癌患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T3、T4期患者在根治性切除术后发生腹膜转移，腹膜转移程度越高，生存期越短。影像学诊断胃癌腹膜转移难度较大，通过典型征象确诊者多已属晚期，即使通过正电子发射型计算机断层显像(PET/CT)也难以在腹膜转移的早期阶段确诊，因而导致较高的假阴性率。推荐X线计算机断层摄影(CT)作为胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段。CT诊断胃癌腹膜转移的敏感度为33%～51%，特异度为95%～99%，优于超声(US)和PET检查。
胃癌腹膜转移的典型CT征象包括：
腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节；网膜饼或大网膜多发索条、结节；肠系膜结节状增厚；腹盆腔大量积液。注意腹膜转移粘连侵犯导致的肾盂输尿管扩张、肝内外胆管扩张及肠梗阻等间接征象；注意少量腹水(尤其肝脾周围)对早期腹膜转移的提示意义。文献报道胃癌患者影像学检出腹水超过50ml，腹膜转移阳性率达75%～100%。PACS工作站宽窗观察(脂肪间隙均质细颗粒状背景噪声清晰显示为准)，避免遗漏小的转移灶；联合轴位、冠状位及矢状位三平面观察，提高对特殊部位转移灶的检出和定位能力；全面观察横结肠系膜、后腹膜、镰状韧带等胃周各韧带及系膜走行区域。
能谱CT是近期CT发展的一个重要里程碑，通过革新性的双能量采集方式。改变传统混合能量CT单一的衰减成像模式。在保证信噪比的前提下，通过较低的keV提高图像的组织分辨率.进而提高细微结构的显示能力。国内潘白来等利用单能图像提高了胃癌T分期的准确率。唐磊等利用70keV单能图像提高了胃结肠韧带的显示能力。这些都展示出了早期腹膜转移检出潜力的提高。
MRI检查可显示不同大小的原发肿块；胃壁增厚；也能估计肿瘤在胃肠道壁中浸润的深度和肿瘤的腔外侵犯(图12)。胃腺癌通常在T1加权像上与正常胃黏膜等信号，T2加权像上略高于胃黏膜信号；而在弥漫浸润型癌中，由于纤维组织存在，T1和T2加权像上都使信号减弱。增强后T1加权像上则呈不均匀强化。正常胃壁低信号外带的不规则或缺失均提示胃癌的浆膜外已受侵犯。MRI的Gd-DTPA增强和脂肪抑制图像能显示强化的转移性淋巴结；鉴别淋巴结与血管影；发现肝转移灶(图13)。
图12：胃窦部癌
横断面增强后T2WI图像显示胃窦后壁略高且不均匀癌块侵及胰头部
图13：胃癌术后腹膜转移
横断面T1WI图像示位于腹主动脉左前方低信号的转移灶。肝、脾周围有大量腹水。
MRI软组织分辨率优于CT，但胃癌受上腹部呼吸运动和胃肠蠕动等伪影干扰，成像稳定性差，推广应用还存在较大挑战。对于宏观运动相对不敏感的磁共振扩散加权成像，可能在胃癌分期方面可提供有潜力的指标，正引起胃癌影像研究者的关注，但是，正常组织在DWI图像上往往信号衰减明显，成为判断癌肿浸润层次的不利因素，其在具体应用时也面临不同医院扫描方案不一致等因素影响。
一般而言，胃肠道超声内镜检查可依据由腔面向外显示的两个低回声带(黏膜肌层和固有肌层)，由内向外区分出胃肠壁5层结构。用高频探头(20MHz)在胃腔内作超声内镜检查，更可以获得胃壁9层不同回声结构，在判断癌肿侵入胃壁深度方面较优。超声内镜也能对邻近脏器的直接浸润和胃周淋巴结的侵犯作出判断。但不能发现远处淋巴结和远处脏器的转移。由内镜进入的超声探头也不能通过已形成狭窄的食管和/或胃腔到达病变部位，对食管胃多发癌的检查不利。
食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma
of the esophagogastric
junction,AEG)指肿瘤中心位于食管胃交界线 (esophago-gastric-junction,EGJ) 以上5cm (远端食管) 和以下5cm (近端胃) 范围内的腺癌。对于进展期AEG，新辅助化疗是综合治疗选择之一。多排螺旋CT是目前AEG新辅助化疗前基线检查和治疗后评价的主要手段之一，但目前CT对新辅助治疗后的分期评价效能研究较少。AJCC第八版TNM分期系统将AEG的分期标准进行了重新界定：肿瘤中心距食管胃解剖交界线 (EGJ) 大于2cm进入近端胃，应按胃进行TNM分期；肿瘤中心距EG小于2cm，不累及EGJ，按胃进行TNM分期；累及EGJ且肿瘤中心位于距EGJ小于2cm的胃近端，按食管癌进行TNM分期。结合增强静脉期轴位、冠状位图像观察判定肿瘤病变上下缘及与食管胃解剖交界线的相对位置，可在冠状位同一层图像中可以显示肿瘤的最大径线以及食管胃交界线的位置，则使用冠状位图像近似测量肿瘤中心与食管胃交界线的距离，进行T分期判断。
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