|
翻译审核：李志刚 单位：广东省医学科学院 广东省人民医院 妇科  由NCCN所属机构的29位妇瘤医生等组成的卵巢癌专家组，于2020年3月11日推出2020年第一版的卵巢癌（包括输卵管癌和原发性腹膜癌）临床实践指南。 NCCN卵巢癌指南一般可以划分为两大部分，第一部分是流程图（笔者认为暂且可以如此称之，因为文中似乎无此提法），第二部分为讨论部分。细心的读者应该已经注意到，讨论部分末次更新的时间是2017年11月9日，两年多之前的事情了，新版还是没有更新。如指南中所说，讨论是与指南相呼应的，但不知为何，其更新总是如此缓慢。 笔者将指南的整体框架稍作梳理，无他意，只是自认为如此这般是否利于理解。当然，也说不一定反而是帮了倒忙。 把指南合理地分解成几个部分，各个击破，也许就不会如读天书般，也许就不会对指南望而却步，否则，即使已经被翻译成了中文，读了也不明就里。各部分内容之间都存在着某种关联，某种逻辑性，读透了，对培养良好、理性而不偏激的临床思维可能会有点帮助吧。 指南第一部分是流程图部分，涉及上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌、较少见的卵巢癌、三个原则、药物反应管理、世卫组织组织学分类以及分期等内容。基本上可以说是一页介绍一种类型卵巢癌的诊治流程或者阐述一个问题，卵巢交界性上皮性肿瘤与恶性生殖细胞肿瘤内容丰富，各三页，故排版的字数小，显得密密麻麻，阅读有压力，但绝非是杂乱无章。 扫描下方二维码加客服微信获取指南原文。 指南第一部分目录 上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌： 临床表现、检查（workup）、临床分期、初次治疗（OV-1） 不适合手术（Poor Surgical Candidate）或理想肿瘤细胞减灭术可能性低（OV-2） 先前手术诊断：结果（findings）和初次治疗（OV-3） 病理分期、初次化疗/初次辅助疗法（OV-4） 初次治疗后：维持治疗（OV-5） 监测/随访，复发性疾病（OV-6） 疾病状态，持续疾病或复发的治疗（OV-7） 较少见的卵巢癌（Less Common Ovarian Cancers，LCOC）：（笔者注，以前称为不太常见的卵巢组织病理学Less Common Ovarian Histopathologies，【LCOH】） 诊断（LCOC-1） 癌肉瘤（恶性混合苗勒氏管肿瘤）（LCOC-2） 卵巢透明细胞癌（LCOC-3） 卵巢黏液性癌（LCOC-4） 1级子宫内膜样癌（LCOC-5） 低级别浆液性癌 （LCOC-6） 卵巢交界性上皮性肿瘤（低度恶性潜能）（LCOC-7-9） 恶性性索-间质肿瘤（LCOC-10） 恶性生殖细胞肿瘤 （LCOC-11-13） 三个原则（笔者添加）：这些原则对前述的流程图内容，进一步解释，在说明时，还注明了建议、观点等的出处，而不是空穴来风。 手术原则（OV-A） 病理学原则（OV-B） 系统治疗原则（OV-C） 药物反应管理（OV-D） 世卫组织组织学分类（OV-E） 分期（ST-1） NCCN卵巢癌指南从3.2019版本更新为1.2020版本，内容总结： 简介 · 将“不太常见的卵巢组织病理学（Less Common Ovarian Histopathologies，LCOH）”更改为“少见卵巢癌（Less Common Ovarian Cancers，LCOC）”。 上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌部分的更新 OV-1 · 将“腹式子宫切除术（TAH）”改为“子宫切除术”。（OV-2中亦如此） · 已经修改基因风险评估的建议：患者...应进行遗传风险评估和BRCA1/2胚系和体系测试（如果以前没有做过）。（OV-2中亦如此） ◗ 脚注e修改：初次治疗不应因转诊遗传咨询而延误。胚系和/或体系BRCA1/2 状态可能为维持治疗提供信息。（OV-2和OV-3中亦如此） ◗ 增加脚注f补充：在没有BRCA1/2突变的情况下，同源重组缺陷（HRD）状态可能提供有关PARP抑制剂治疗（2B类别）获益程度的信息。（OV-2、OV-3和OV-5中亦如此） OV-2 · 将“全面手术分期（comprehensive surgical staging）”改为“肿瘤细胞减灭术（cytoreduction）”。 OV-3 · 本页已大幅修订，以阐明最近外科手术后新诊断卵巢癌患者的建议。（笔者注，附上修改页面的原版资料，更新之后，内容简化了不少。） · 结果（findings）：为恶性生殖细胞/性索间质肿瘤添加了LCOC-10和LCOC-11的链接 OV-4 · 修改：IC期（高级别浆液性或1 2/3级子宫内膜样）。 · IA或IB期，2 级子宫内膜样（癌）：从以铂为基础的治疗中去除“3-6 个周期”。OV-C，6 of 9 上包括推荐周期的数量。 OV-5 · 本页面已大幅修订。（笔者注，附上修改的页面，是关于II-IV期卵巢癌初次手术后维持治疗的内容，应该是最近一段时间介绍指南时绝对不会绕过的重头戏） · 已经增加尼拉帕利到具有完全或部分缓解（CR/PR）维护治疗选项之中，如果： ◗ BRCA1/2野生型或未知类型，在初次治疗期间不使用贝伐单抗。 ◗ 胚系或体系BRCA1/2突变（如果在初次治疗期间不使用贝伐单抗。1类；如果在初次治疗期间使用贝伐单抗，2A类）。 · 对于在初次治疗期间未接受贝伐单抗的胚系或体系BRCA1/2突变的患者，已经修改奥拉帕利的证据类别：（胚系突变，1类；体系突变，2A类） · 如果贝伐单抗用作初次治疗的一部分，贝伐单抗加奥拉帕利已被添加为CR/PR患者的选项。这是2A类别的选项。 · 如果贝伐单抗用作初次治疗的一部分，奥拉帕利已被添加为CR/PR和胚系或体系BRCA1/2突变患者的选项，如果贝伐单抗用作初次疗法的一部分。这是2A类别的选项。 · 对使用含贝伐单抗方案的初次治疗后，缓解后贝伐单抗（postremission 贝伐单抗）不再是治疗选择。 · 缓解后贝伐单抗适应症的修订：如果BRCA1/2野生型或未知，对使用含贝伐单抗方案治疗后CR/PR患者的一种选择；不建议用于BRCA1/2突变患者。 · 脚注u已被修改：在使用贝伐单抗进行一线治疗后，对于有胚系或体系BRCA1/2突变的患者增加单药的PARP抑制剂（奥拉帕利或尼拉帕利）的维持治疗数据有限。然而，基于PARP抑制剂维持疗法对其他亚组的获益程度，可以考虑单药PARP抑制剂。目前不建议贝伐单抗和奥拉帕利联合维持疗法。 已经增加脚注v：对II期患者，采用PARP抑制剂行维持疗法的数据有限。 OV-7 · 已经修改脚注hh：对于已完成二线或二线以上以铂为基础治疗（BRCA突变患者首选）的铂敏感疾病患者。至于以前接受PARP抑制剂的患者或使用了含贝伐单抗复发治疗的患者，使用PARP抑制剂作为维持疗法的数据有限。目前不建议在复发治疗后使用贝伐单抗/PARP抑制剂联合维持治疗。 较少见的卵巢癌（Less Common Ovarian Cancers，LCOC）部分更新 LCOC-1 · 已修改脚注b：由于针对特定组织学较少见卵巢癌的新兴疗法（emerging therapeutics），因此，确定罕见组织学癌的潜在途径具有价值，对临床试验的招募可能有用。如果以前未做，可以考虑肿瘤分子测试（Tumor molecular testing），因为这可能有助于指导治疗。基于...，这些癌症的数据有限 LCOC-2 · 修改：如果以前未完成，完全考虑手术分期 · 辅助治疗选择已修改。IV（静脉输注）紫杉醇175/卡铂是首选；已添加到其他系统治疗选项的OV-C链接。 LCOC-3 · II-IV期，修订的辅助疗法：全身治疗（参见OV-C，5 of 10）化疗，如上皮卵巢癌（见OV-4初次化疗/初次辅助疗法） · 交界性的路径已被删除。（LCOC-5/6亦如此） · 脚注g已修改：全面的手术分期参考OV-3如果考虑观察，考虑手术分期（如果以前未做）。请参阅手术原则（OV-A）。 LCOC-4 · 如果以前未做，增加CA 19-9到其他检查中。 · 辅助治疗选择已修改。 · 增加了一个链接，对IC期疾病，全身治疗选择增加了链接OV-C （4 of 10），对II-IV期疾病，增加了OV-C（5 of 10）。（LCOC-5和LCOC-6中亦如此） 在算法（algorithm）中用脚注g替换了手术分期：如果考虑观察，请考虑手术分期（如果以前未完成）。参见手术原则（OV-A） LCOC-5 · 脚注g已添加：如果考虑观察，请考虑手术分期（如果以前未做）。请参阅手术原则（OV-A）。（在LCOC-6亦如此） LCOC-7 · 修改全面手术分期后浸润性种植患者的路径。选项，参见LCOC-6的低级别浆液性癌，或参见OV-4的高级别浆液性癌。 LCOC-8 · 此页面已大幅修订。 LCOC-9 · 以下建议已由“监测/随访”移至LCOC-8（参见脚注l）：在接受单侧输卵管卵巢切除术（USO）患者完成生育后，考虑完成手术（completion surgery）（2B类别） LCOC-10 · 将“IA/IC期”改为“疾病在临床上局限于卵巢，渴望生育”。 · 脚注r已修改：可接受的选项包括紫杉醇/卡铂（首选）（类别2B）、EP（依托泊苷、顺铂）或 BEP（博来霉素、依托泊苷、顺铂）（2B类别）。 LCOC-11 · 不完全分期，无性细胞瘤或1级未成熟畸胎瘤与成像阴性和阳性肿瘤标志物，其管理选项修改：考虑观察（2B类别），密切监测肿瘤标记，直到正常（参见LCOC-13）。 · 脚注v已添加：如果肿瘤标记持续在显著异常水平或上升，重复成像。如果成像阳性，请遵循前述的成像结果阳性和肿瘤标记物路径。 LCOC-12 · 建议进行大剂量化疗时，阐明“干细胞移植（SCT）”。 · 增加脚注t：可考虑姑息性的局部放疗（RT）。 三个原则部分的更新 OV-A (3 of 4) · 第一个项目符号（bullet）修改：中间型减瘤术（IDS），包括完成TAH（腹式子宫切除术）子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术（BSO）与分期， 应在43-4个周期的新辅助化疗后实施... OV-A (4 of 4) · 黏液性肿瘤，修改：因此，应仔细评估上下胃肠道，以排除卵巢转移的隐匿性胃肠道（GI）原发肿瘤，并在疑似或确诊的黏液性卵巢肿瘤患者，在初次手术中行阑尾切除术。仅当怀疑或确诊的黏液性卵巢肿瘤患者阑尾出现异常时，才需要行阑尾切除术。在这种情况下，正常阑尾不需要手术切除。 OV-B (1 of 3) · “CAP（college of American pathologis）协议的要素”下修改的项目符号（bullet）： ◗ 肿瘤部位（如卵巢、输卵管或原发性腹膜）盆腔/腹腔腹膜、宫体、宫颈、子宫颈、大网膜 ◗ 添加：其他组织/器官浸润 OV-C · 系统治疗的原则已经重新组织。（笔者注，对系统或全身治疗，提出了更好方案、其他推荐方案与在某种情况下有用的方案，譬如，II-IV卵巢癌初次化疗更好的方案为紫杉醇175/卡铂以及紫杉醇/卡铂/贝伐单抗 贝伐单抗维持。） · Bullet added: Consider scalp cooling to reduce incidence of alopecia for patients receiving chemotherapy with high rates of alopecia. 补充项目（bullet）：考虑头皮冷却（scalp cooling），以减少接受化疗高脱发率的患者脱发率。 OV-C (2 of 10) · 添加到最后一个项目（bullet）：能耐受治疗的疾病稳定患者可继续超过6个周期的治疗。 OV-C (4 of 10) · 主要全身治疗方案已经包括了NCCN优先类别（NCCN Categories of Preference）。（在OV-C，5 of 10中亦如此） · 脚注d添加，从以前版本修订的项目中：老年患者...根据临床判断和对治疗的预期耐受性，以下IV方案交替剂量可能适用于I-IV期上皮性卵巢癌（包括癌肉瘤、透明细胞、黏液性和低级别浆液性）的老年患者。（参见OV-C，6 of 10）（同样在OV-C上，5 of 10中亦如此） OV-C (6 of 10) · 更新初次系统治疗方案剂量信息和重新编排。 · 删掉了所有方案的输液时间。 · 脚注h已修改：对于I期疾病：高级别浆液性，建议6个周期（cycle，笔者认为，不应翻译为疗程）；所有其他组织卵巢癌类型，3-6个周期。对于II-IV期疾病：建议6个周期。 OV-C (7 of 10) · 奥拉帕利，脚注p已修改：对于致病胚系BRCA突变的（FDA批准的测试或其他经过验证的CLIA批准的设备中进行测试检测到的）晚期卵巢癌患者，治疗已经接受三线两线或更多线化疗。（同样在OV-C，8 of 10中亦如此） · 脚注o修改：“...其癌症与HRD阳性状态相关由任一定义...”（同样在OV-C，8 of 10中亦如此） OV-C (9 of 10) · NCCN优先类别包括恶性生殖细胞/性索间质肿瘤的初次和复发性全身治疗方案。 · 恶性性索间质肿瘤 ◗ 紫杉醇/卡铂已经从2B类别改为2A类别的更好的初次疗法选项。 ◗ 依托泊苷/顺铂（EP）已添加为2A类别，列入初次和复发治疗的其他推荐方案选项。 ◗ BEP已添加为2B类别，在某些情况下可用于复发治疗选项。 专家简介 李志刚 主任医师 临床医学博士 广东省医学科学院 广东省人民医院 妇科 中华医学会妇科肿瘤学分会委员，广东省医学会妇产科分会副主任委员、广东省医学会妇产科分会妇科肿瘤学组副组长、广东省抗癌协会妇产科分会常委、广东省医师协会妇产科分会常委、广东省健康管理学会妇产科分会副主任委员。 1990年毕业于暨南大学医学院，获医学学士学位。1996年毕业于中山大学肿瘤防治中心，获肿瘤学硕士学位；2000年中国医学科学院北京协和医院妇产科，获临床医学博士学位。 |
|
|
