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是否一次形成笔迹鉴定医疗事故 经审理查明，原告因颈部疼痛1年余，伴活动障碍1月余，于2006年12月22日入住被告处。病史记载：一个月前发现颈部活动不适，中间无缓解，目前伴有双手上举困难，头痛。辅助检查：CT：1、颈4椎旁软组织肿块伴邻近椎体骨质破坏。2、颈椎退行性改变。诊断：椎前占位（结核可能）。2007年1月2日行：支撑喉镜下C4椎前占位活检术。2007年1月9日病理诊断报告书，穿刺活检：结合HE切片及影像学改变，以恶性淋巴瘤可能大。免疫酶标结果：UCHL-1（++）、CD3（++）、L26（+）、CD79a（+）、CK（-）、EMA（-）、CHG（-）。2007年1月14日MRI示：椎骨（颈椎）改变，椎前软组织肿胀，余（-）。为了继续明确诊断，被告对原告在2007年1月15日行：支撑喉镜下C4椎前占位活检。手术纪录示：于切口内伸入活检钳，取组织块2块后突然有大量鲜血涌出，吸引，用棉球压迫，后又涌血一次，继续压迫约30分钟后血止，总出血量约800ml。15：30原告入ICU，神清，经鼻插管自主呼吸，吸氧3L/min，Sao296%，双肺呼吸音粗，无干湿罗音；HR74次/分，齐，BP153/96mmHg。既往高血压史。2007年1月16日，原告镇静中，鼻插管呼吸机支持Spo2100%。2007年1月17日病理诊断报告书，病理诊断：（颈椎椎前）：炎性肉芽组织及纤维结缔组织增生伴淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性白细胞浸润；诊断：炎症性病变。2007年1月18日原告出现声音轻度嘶哑，左臂痛，活动困难等症状，经检查：左前臂至左肘关节压痛明显。2007年1月19日病史记录：原告昨拔管，晚9:48出现吸气性呼吸困难，有三凹征，痰液较多，行气管插管，今晨患者一般状态较差，躁动，痰较多，气管插管不能耐受，行气管切开，术顺，术后患者呼吸平稳，余（-），患者从ICU转入9E-36床。2007年2月6日电子喉镜报告：医生意见：咽喉炎？声带麻痹（左侧）。原告于2007年2月10日出院。出院诊断：椎前占位。 原告出院后至XX医院、XX中西医结合医院、XX医院等地就诊。2007年4月10日原告因“颈部不适伴四肢麻木，无力5个月余”入住上海XX医院。于2007年4月17日行：颈前路C4-5椎体次全切除+病灶清除+自体髂骨植骨融合+钢板内固定术。2007年4月19日病理诊断报告单：镜检：（颈4椎体）为少量骨及纤维软骨组织伴钙化，部分小血管旁可见少量分化成熟的淋巴细胞和浆细胞浸润，未见明确恶性成分。原告于2007年4月23日出院。出院诊断：颈4椎体占位。2007年7月13日XX中西医结合医院（耳鼻咽喉科内窥镜检查报告）示：左声带不能外展，双声带息肉样变。2008年10月30日XX（神经内科专家）Imp：脑干病变，延髓麻痹后。2008年11月17日原告因“四肢活动不利近2年，加重半月余”入住XX老年医院治疗，并于2008年12月12日出院。出院时病情：肢体活动较前好转。神志清，气稍促。无吞咽困难，偶有饮水呛咳。右侧肢体痛温觉、触觉减退，左侧肢体痛温触觉正常；四肢肌张力正常；左上肢肌力4+级，左下肢肌力4+级，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级；左侧肢体深反射亢进；右侧深反射未能引出。双侧肢体病理反射未引出。左侧指鼻试验、左侧跟膝胫试验、左手轮替试验可，闭目难立征（+-），右侧指鼻试验可，右侧跟膝胫试验、右手轮替试验不配合。步行中步态未见明显异常。2009年1月15日XX医院肌电图报告单的诊断意见：EMG：右侧三角肌静息状态下见正尖波，轻收缩部分肌见MUP偏宽大，右侧桡侧腕屈肌MUP未引出。NCV：右侧腓浅神经CMAP波幅降低，临床意义不明。余感觉和运动传导速度和波幅在正常范围。RNS：右侧三角低频重复电刺激波幅降低超过正常范围。提示：神经源性损害肌电改变，累及右上肢肌为主。右侧C5-C7根性或前角损害可考虑。请结合临床。原告的残疾人证（2009年8月30日签发）记载：残疾类别：肢体，残疾等级：三级。XX劳动能力鉴定中心于2007年11月5日出具的鉴定结论书：大部分丧失劳动能力。原告认为被告第一次活检手术错误导致第二次活检，第二次手术粗暴，损坏原告颈部神经，造成原告损害，遂提起本案诉讼。 本院委托，，医学会进行医疗事故技术鉴定，该会分析认为：1、医方在对患者的诊断程序上，由于患者第四颈椎有占位性病变，在第一次活检未能明确诊断的情况下，进一步作第二次活检符合医疗原则。2、医方在两次活检手术中没有违反医疗常规，第二次活检术中出血量较多属于术中并发症，难以完全避免。3、患者的病变至今未能确诊，其发生发展造成的症状、体征，难以用第二次活检的手术范围来解释。4、患者漏气性声嘶，目前无环鉆关节脱位的证据，有可能系迷走神经或喉返神经麻痹，而该神经离活检术区甚远，术中不可能伤及。5、关于医方在手术告知书上的添加及手术记录、病程记录上对出血量估计不一致的问题属于病历书写不规范，但与患者目前病情无关。结论为蒋，，与，，医院医疗争议不构成医疗事故。被告支付鉴定费3,500元。 本院委托，，司法鉴定中心对2007年1月12日《手术知情同意书》“9）颈侧切开并发症”与前八条手写字迹是否系一次形成进行鉴定，鉴定意见为：送检《手术知情同意书》第九条手写字迹“9）颈侧切开并发症”与前八条手写字迹系非一次形成。原告支付鉴定费5,500元。 上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的医疗费单据、病历资料、律师费发票、残疾人证、劳动能力鉴定结论书，被告提供的住院病史，另有文检鉴定书、医疗事故技术鉴定书以及相应鉴定费票据等证据予以证实，本院予以确认。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任，需要求被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。对于被告对原告行两次活检术是否存在过错，根据鉴定意见，被告该诊疗行为未违反诊疗规范，而第二次活检术中的出血较多亦属于术中并发症，难以完全避免。对于原告现有的损害结果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系，根据鉴定意见，原告的病变未能确诊，其发生发展造成的症状难以用第二次活检手术的范围解释，另原告漏气性声嘶可能系迷走神经或喉返神经麻痹，而该神经离活检手术区甚远，术中不可能伤及。综上，被告在为原告诊疗过程中并无过错，且原告目前状况与被告的诊疗行为无因果关系，原告主张被告承担赔偿责任无事实和法律依据，本院难以支持。原告目前的情况尚未能确诊，原告要求启动司法鉴定程序确定原告损害后果并无合理依据，本院不予准许。被告在手术告知书上的添加、手术记录、病程记录上对出血量估计不一致，虽然与原告病情无关，但确实存在不规范的情况，本院酌情判令被告适当补偿原告，并由被告承担鉴定费用，以平息医患矛盾。依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决如下： 一、驳回原告蒋，，的诉讼请求； 二、被告，，医院于本判决生效之日起十日内补偿原告蒋，，20,000元。 是否一次形成笔迹鉴定医疗事故 |
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