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学员心得 | 中药的吗丁啉-外台茯苓饮

2020-03-27  林中雨露

中药的吗丁啉-外台茯苓饮

姚某,女教师,38岁,身高167cm,体重48kg。体瘦面色偏黄,神色淡郁。2020年1月5日初诊。试管移植妊娠40天,胸闷气短半月余,医院检查排除心肺疾患,伴有纳差,胃部不适,少食即觉胀满感,嗳气反酸,大便偏粘,头晕不适,睡眠易早醒。妊娠期间,不敢轻易服用西药而求诊。舌淡胖,苔白腻。腹软,心下按压不适,上腹部振水音II级。处方:陈皮15克,枳壳15克,干姜5克,茯苓20克,生晒参10克,生白术20克。7剂。水煎。一周后复诊,胸闷气短,胃部不适症状明显减轻,食欲好,腹诊胃部振水音消失。原方守服,交代每服2剂停2天,症状消失后停药。

徐某,女,68岁,身高160cm,体重45kg。体瘦发白面色黄,语速快,川字眉。2019年11月23日初诊。口干舌燥不喜饮数年,大便干结难出,胃纳差,少食胃部不适,睡眠差,入睡困难,夜尿频多,3-5次/夜,时有手足心热感。医院检查排除糖尿病,舌红润,苔薄腻,脉弦。既往有高血压病史,神经性耳鸣。腹诊:扁平腹,腹软,上腹部振水音II级。服用补气类、滋阴类方,效果不佳而求诊。处方:陈皮20克,枳壳20克,干姜5克,茯苓30克,党参20克,生白术15克。10剂。水煎。每服3剂停2天。服药10剂后口干舌燥减轻,食欲好,夜尿2次/夜,腹部振水音消失;但睡眠差,症状繁多,不定愁诉。原方10剂守服,2号处方:桂枝15克,生白芍30克,干姜5克,红枣20克,炙甘草10克,生龙骨30克(先煎),生牡蛎30克(先煎),酸枣仁30克,川芎15克,茯神30克,知母20克,百合20克,生地黄20克,葛根30克,淮小麦30克,10剂。水煎。与外台茯苓饮交替服用。

以上是我最近使用外台茯苓饮治疗胃部不适的两则验案。《金匮要略》中用外台茯苓饮治疗“心胸中有停痰宿水”。“停痰宿水”证,在条文里所描述的症状是:“吐水,心胸间虚,气满不能食”,服用此方后能起到“消痰气,令能食”[1]。心胸的部位在哪里?可以从茯苓饮的药物组成功效中去寻找,茯苓饮可以看成橘枳姜汤与人参汤去甘草加茯苓的合方。黄煌教授认为橘枳姜汤与人参汤均为《金匮要略》治疗胸痹心痛心中痞的经方。“胸痹,心中痞气...人参汤亦主之。”“胸痹,胸中气塞,短气...橘枳姜汤亦主之。”对于胸痹,是一种以上腹部乃至胸部堵塞感、闷胀感、疼痛感为特征的症候群,也可以理解成为消化道的腹胀腹痛,病人常常有“胸口气上不来”“胃里像有一块石头”等等描述[2]。由此可见,心胸的部位应该在上腹部及胸部。为什么去甘草?甘草具有增加体内水分潴留的“保水”样作用,不利于停痰宿水的排出。茯苓在《神农本草经》中谓主:“胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。”茯苓配伍白术治疗口渴心下胀满。

临床上以吐水为主诉的患者不多,根据杨大华老师的经验,吐水的表现有口中吐出清水,也可以夜间侧卧流口水,甚至即使没有吐水,但频繁嗳气,上腹部胀闷、不思饮食、舌面水滑、伸舌欲滴的患者,使用茯苓饮后一样取得满意疗效[3]

茯苓饮的患者大多体型偏瘦,有贫血貌,面色偏暗,多有慢性胃炎病史,表现类似现代医学诊断的胃动力低下病:上腹胀满、易饱、饭后腹胀、恶心、呕吐等消化不良症状。同时茯苓饮患者大多伴有湿润胖大有齿痕的“茯苓舌”[3]、眩晕心悸,大便溏稀等症状,属于中医的痰饮病范畴。

茯苓饮在临应用把握中,除了上述症状外,腹诊表现尤为重要,患者腹部大多无抵力,按压柔软,心下按压不适感,并能听到胃内振水音。茯苓饮腹诊胃内振水音的检查方法笔者学于黄煌教授,黄煌教授临证必做腹诊,除了常规手法外,经常用食、中、无名指三指对腹壁做快速反复按压振动,仔细听辨有无振荡的水音,来判断是否具有“振水音”。胃内振水音也属于日本汉方的“水毒”:因某种病性原因导致体内滞留水分的状态,比如胃壁收缩力不足,即胃无力症引起的胃内停水(胃内滞留水分,一动即有“啪碴”的声音者)。[4]

茯苓饮患者的日常饮食调摄同样重用,黄煌教授要求患者减少饮料等液体的摄入,适当控制流质、半流质食物的摄入,多选择干性软食,容易消化的食物,饮用时宜少食多餐,细嚼慢咽。通过药物治疗与膳食调护,促进胃部动力的恢复。

参考文献:

[1]《金匮要略》金匮要略方论卷中,痰饮咳嗽脉证并治第十一。人民卫生出版社,2005。

[2]黄煌。《黄煌经方医话 临床篇》221胃胀不食与胸痹方。

[3]杨大华。《十年一觉经方梦》借双西眼看经方 092。

[4]滕平健。《汉方选用医典》难治难症的经方110。

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