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作者：浙江大学医学院附属第一医院全科医疗科 秦红莉 来源：浙大一院全科医疗科   患者，56岁，男，农民 第一次来全科门诊 患者：医生，我以前有甲状腺结节，快一年了，想做个超声复查一下。 我：好的。 （处理好甲状腺疾病的问题后，点开患者的既往病史，发现他有高血压） 我：您还有高血压是吧？控制得好不好？ （边问边触诊患者双侧脉搏，发现左侧脉搏明显弱于右侧，心中一惊，不会是“主动脉夹层”吧……） 患者：一直在吃药，平时都是在130/80mmHg左右。 我：嗯，血压控制得还可以。您以前有测过两侧的血压吗？ 患者：测过，最近2年偶尔测量两边的血压，发现差别很大。 （2年了，还好，长舒一口气……..） 我：那您有什么不舒服没？ 患者：没有不舒服，也没有跟医生说过，以前都是配完药就走了。 （用诊室血压计给患者测血压：左侧100/60mmHg，右侧 140/98mmHg。双侧足背动脉搏动对称，颈部血管未闻及明显杂音，心脏听诊无殊。） 【下一步，如何处理这位患者？】 我的处理是： 1.患者此次就诊的主要目的是要复查甲状腺超声，经询问，既往甲状腺功能正常，去年的超声报告单显示结节属于TI-RADs 2-3类，确实属于需定期随访的情况，于是给患者开具了甲状腺超声。 2.向患者解释了双上肢血压不对称可能存在的情况，针对性开具了颈部血管彩超、胸腹CTA的检查，并告知患者期间有任何不适及时就诊。 3.待检查结果返回后来找我。 【随访】 1周后患者拿着结果返回：1.甲状腺结节与之前相比无明显变化。2.血管彩超：双侧颈动脉内中膜不均增厚，无名动脉斑块形成；胸腹CTA检查：左锁骨下动脉起始段硬化闭塞，腹主动脉及两侧髂内外动脉混合型斑块形成。 结合患者年龄、高血压病史、既往有吸烟史及临床表现，考虑动脉粥样硬化导致的血管闭塞可能性大，需要介入手术干预，遂转诊至血管外科进一步诊治。 我院血管外科将患者收入院后，经评估无手术禁忌，择期为患者进行了局麻下左锁骨下动脉造影+支架植入术，术中可见左锁骨下动脉长段闭塞，左椎动脉窃血，支架植入术后血流通畅。之后继续予口服抗血小板、扩张血管、降压等对症治疗，好转出院。 【拓展】 1.正常情况下，两上肢血压相差多少？ 健康人两上肢的血压可有5-10mmHg的差别。 2.两上肢血压差大有哪些原因？ 根据病程可分为急性和慢性疾病。 急性疾病如主动脉夹层，患者可突然发生撕裂样疼痛，可向背部放射，既往常有高血压病史和吸烟史，死亡率高，需紧急转诊。 慢性病程者如大动脉炎，好发于育龄期亚裔女性，早期常有发热、疲劳、关节痛、消瘦等，晚期可出现间歇性跛行、双侧血压不对称、血管（锁骨下动脉、腹主动脉）杂音、肾血管性高血压、晕厥、主动脉瘤形成等。而动脉粥样硬化引起的血管狭窄或闭塞常见于老年人，尤其是有高血压/血脂病史、吸烟史等。  【反思】 我选择展示这个病例，是因为它确实引起了我的一些反思：这位患者有10余年的高血压病史，显然经常去门诊配降压药，但没有人发现他“隐藏”多年的狭窄血管，这也无可厚非，因为门诊时间有限，大多数临床医生只会为初次诊断高血压的患者测量双侧血压。 希望通过这个病例提示患者：就医时主动将身体异常告知医生，是对自己健康负责的一种表现。也提醒临床医生：面对第一次就诊的高血压患者，不管他是初次诊断高血压还是有长期高血压病史，一定要为其测双侧血压并记录。 总之，谨慎比大胆要有力量得多，看病的过程，再认真仔细都不为过！ 全科频道： 你想要的，全在这里 |
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