用ACEI治疗心衰，这5点你要知道

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心衰首选药物ACEI的介绍。

我国现有慢性心力衰竭患者约450万人，随着人口老龄化，心衰的发病率仍在增加。自20世纪80年代采用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗心衰，开启了收缩性心衰药物治疗的新时代。ACEI是被大量循证医学证据证实能降低心衰患者病死率的一类药物，被公认是治疗心衰的基石和首选药物。

 

ACEI的临床药理学

 1.ACEI 作用机制

 

ACEI属神经内分泌抑制剂，通过竞争性地抑制血管紧张素转化酶（angiotensin converting enzyme，ACE）而发挥作用。ACE是一种非特异性的酶，除可使血管紧张素Ⅰ（angiotensin Ⅰ，AngⅠ）转换为Ang Ⅱ外，还催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。

 

ACEI逆转心室重构主要机制包括：

 

• 降低心室前、后负荷；

• 抑制Ang Ⅱ刺激心肌细胞生长、心肌间质细胞增生的作用；

• 抑制醛固酮诱导的心脏肥厚、间质及血管周围纤维化；

• 预防压力负荷过重引起的心肌细胞凋亡；

• 逆转心肌重构，改善舒张功能。

 

2.常用ACEI类药代动力学特征

 

根据ACEI与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团将其分为巯基类、羧基类及膦酸基类3类，其中羧基类ACEI的组织亲和力较高。因ACEI类多数经过肾排泄，所以故肾功能异常时[eGFR≤30 ml/（min·1.73m²）]需要减少剂量。

表1：常用ACEI类药代动力学特征

注：反映了活性药物数据；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂

肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI（如福辛普利钠）为佳。根据ACEI的活性将其分为前体药物和非前体药物（如卡托普利，直接具有活性）。前体药物在体内肝脏和消化道黏膜水解为活性代谢产物而发挥作用，服用前体药物可改善吸收，但导致起效延迟。

 

ACEI类的适应证

 

1. 所有射血分数降低的心衰（HF-REF）患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。

 

2. 心力衰竭高发危险人群（阶段A）应考虑使用ACEI预防心力衰竭（IIa，A）。

 

ACEI临床应用禁忌证及慎用

1. 禁忌证

 

• 使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；

• 妊娠女性；

• 双侧肾动脉狭窄。

2. 下列情况须慎用

• 血肌酐水平＞221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR＜30 ml/（min·1.73m²）；

• 血钾浓度＞5.0 mmol/L；

• 症状性低血压（收缩压＜90 mmHg）；

• 左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。

 

 慢性HF-REF患者常用ACEI具体应用

 

1. 慢性HF-REF患者常用ACEI剂量 

表2 慢性HF-REF患者常用ACEI剂量 

 

2. 应用方法

应尽早使用，一般由小剂量开始，逐渐调整递增，直至达到目标剂量。一般每隔2周剂量倍增1次。药物剂量滴定需个体化，常用ACEI剂量见表2。调整至合适剂量应终生维持使用，避免突然停药，突然停用而导致的临床恶化。

 

在开始治疗后1-2周检查血钾和肾功能，同时每个月定期复查生化相关指标，特别是低血压、糖尿病、氮质血症、补钾治疗的患者。

 

3. ACEI临床应用的相关注意事项  

 

• 在临床应用中常见的不合理是剂量过小，给予起始剂量后不再递增。

• 不达到ACEI的目标剂量而推迟β受体阻滞剂的使用。

• ACEI和β受体阻滞剂应早联合使用，再根据临床情况的变化调整各自的剂量。

• 避免自行停药。 

ACEI的不良反应及处理

1.肾功能恶化

起始治疗后1～2周内应监测患者肾功能，并定期复查。ACEI治疗初期，肌酐水平可有一定程度的增高。

• 若肌酐水平增高＜30%，不需特殊处理，但应加强监测；

• 若肌酐水平增高＞30%，应减量；

• 若肌酐水平升高＞50%或＞310 μmol/L（3.5 mg/dl）[或eGFR＜20 ml/（min·1.73m²）]，应停用。同时避免使用肾毒性药物。

 

2.高血钾

使用ACEI可能发生高钾血症，用药后1周应复查血钾，并定期监测：

• 血钾浓度＞5.5 mmol/L，应停用ACEI；

• 血钾浓度＞6.0 mmol/L时，应采取降低血钾的措施，如口服钾结合剂。

3. 低血压

低血压是使用ACEI较为常见的不良反应，在治疗刚开始几天或增加剂量的时候易发生。无症状性低血压通常无须做出任何调整。

 

症状性低血压的处理方法：

• 调整或停用其他有降压作用的药物；

• 如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用；

• 减少ACEI剂量；

• 严重低钠血症患者（血钠浓度＜130 mmol/L）可酌情增加食盐摄入。

 

4. 咳嗽

ACEI引起的咳嗽特点为干咳，咳嗽不严重可耐受者，应鼓励继续使用ACEI；如持续咳嗽，影响正常生活及睡眠，可考虑停用ACEI，并改用ARB。

 

5. 血管性水肿

血管性水肿较为罕见（发生率＜1%），发生血管性水肿患者终生禁用ACEI。

 

参考文献：

[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2019,11(7):14-16.

[2]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学組.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018.中华心血管病杂志，2018,46（10）.

本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：流云