桂枝加芍药汤经典医案、方论

[方剂组成]

桂枝去皮，三两(9克)，甘草炙，二两(6克)，芍药六两(18克)，生姜切，三两(9克)，大枣擘，十二枚[服用方法]

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。

[治则方解]

病机：太阳表邪不解，邪陷太阴。

治则：温阳益脾，活血通络。

方义：方中桂枝温阳益脾，通畅气机；芍药破血中之气结，疗脾络瘀血；生姜温脾而散滞；大枣益气和中，使气能帅血而行。甘草补益中气，并调和诸药。

[辨证要点]

本方芍药量倍于桂枝，以和里为主。临床用治桂枝汤兼见腹满时痛，虽不甚拒按，但按之有弹力，病人自觉不舒适者。

桂枝汤、桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤三方，药物组成完全相同，但主治病证不同。桂枝汤主治太阳中风证，方中桂芍姜等量，功在调和营卫，解肌散邪；桂枝加桂汤，主治肾寒气逆证，病以气上冲喉咽为特点，方中桂枝用量由三两增为五两，功在平冲降逆。桂枝加芍药汤主脾瘀血轻证，病以脘腹时有疼痛，固定不移为特点，方中芍药由三两变为六两，功在通脾络化瘀滞。

[仲景方论l

《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。

[注家方论]

1.王子接《绛雪园古方选注》：桂枝加芍药汤，此用阴和阳法也。其妙即以太阳之方，求治太阴之病。腹满时痛，阴道虚也。将芍药一味，倍加三两，佐以甘草，酸甘相辅，恰合太阴之主药。且倍加芍药，又能监桂枝深入阴分，升举其阳，辟太阳陷入太阴之邪，复有姜枣为之调和，则太阳之阳邪，不留滞于太阴矣。

2.钱潢《伤寒溯源集》：加芍药者，桂枝汤中已有芍药，因误下伤脾，故多用之以收敛阴气也。《神农本经》言其能治邪气腹痛。张元素云：与姜同用，能温经散湿通塞，利腹中痛，胃气不通，入脾经而补中焦，太阴病之所不可缺；得甘草为佐，治腹中痛。热加黄芩寒加桂，此仲景神方也。李时珍云：白芍益脾，能于土中泻木，所以倍加入桂枝汤也。

3.魏荔彤《伤寒论本义》：桂枝汤，太阳治表邪之药也，用于此，非治风也…今于加芍药之中，更可见引阳人阴，由阴转阳之治法与病机矣。病由太阳误下而归太阴，仍升而举之，使返太阳，此理与风邪用桂枝、寒邪用麻黄迥不相涉也，学者识之。

[名医验案]

1.刘渡舟医案

王某某，男，46岁。患菌痢，未彻底治愈，缠绵变成慢性痢疾，每日少则三、四次，多则五、六次，排便甚急，不及入厕，便污衣裤，登厕后，又排便不爽，下重难通。大便不成形，有红白黏液。诉下痢以前，觉胃中有一物，往肠子里下砸，这时就必排便，急不可耐，伴有腹痛肠鸣等症。观其所服之方，寒如苓连，热如姜附，补如参术，涩如梅诃，尝之殆遍，迄无所效。切其脉沉弦而滑，舌红苔则白。辨证，此乃脾胃阴阳不和，肝气郁而乘脾之证。如误服寒药则先伤脾，误服热药则先害胃，脾胃阴阳不能自和，而肝脾又不能自调，致使病延多年不愈。治法着重调和脾胃阴阳，并于土中平木。桂枝9克，白芍18克，炙甘草9克，生姜9克，大枣12枚，服二剂，下痢减至日一、二次，照方又服两剂而痊愈。

2.刘渡舟医案

林某，男，52岁。大便下利达1年之久，先后用多种抗生素，收效不大。每日腹泻3~6次，呈水样便，并挟有少量脓血，伴有里急后重，腹部有压痛，以左下腹为甚，畏寒，发热38℃左右，舌红苔白，脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为“慢性菌痢”。辨证：脾脏气血凝滞、木郁土中所致。治法：调脾家阴阳，疏通气血，并于土中伐木。桂枝10克，白芍30克，炙甘草10克，生姜10克，大枣12枚。服汤2剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。3剂后则大便基本成形，少腹之里急消失，服至4剂则诸症霍然而廖。

3.祝谌予医案

周某，男，62岁。半年前患急性肺炎，治疗月余病愈出院。此后体力衰弱，纳食甚少，每日不过四两左右，大便每每十余日一行，或服番泻叶，或用开塞露，始能排便，形如球状，颇以为苦。刻诊：纳少腹胀，大便难解，形如球状，形体瘦弱，唇暗口干但不多饮，舌质红，脉沉细。诊为大病后阴液大伤，肠枯不润，以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉：桂枝9克、白芍30克、甘草6克、红枣5枚、生姜3片、当归15克、肉苁蓉30克。服药1剂，大便即下，腹不痛，胀亦消。连服6剂，每日均有大便，但量不多，食欲增，精神好。随将原方加5倍量，研为细末，蜜丸，每丸重9克，早晚各1丸，以巩固疗效。

[长沙方歌]

桂枝倍芍转输脾，泄满升邪止痛宜，

大实痛因反下误，黄加二两下无疑。