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桂枝加芍药汤,桂枝加大黄汤主之。

 oqoq 2014-07-27
《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。
 桂枝9克,芍药18克,生姜(切)9克,甘草(炙)6克,大枣(擘)4枚


 注解:本太阳病,依法当发汗解表,而医反下之,不但表未解。且因误下,因使腹肌不和,拘急剧甚,以至腹满时痛。属太阴者,专就此腹满时痛的证候而言也。其实此腹满并非太阴病的虚满,此时痛也非太阴病的寒痛,是阳证而非阴证。因外未解,故用桂枝汤以解外,加芍药量以治腹满痛。
 
按:桂枝加芍药、饴糖即小建中汤,加饴糖更加重缓中止痛的作用。有的药房无饴糖,只好用本方,也能治腹满痛。后世常加当归,是增加温中活血作用。如加五灵脂亦妙。
 
【辨证要点】据以上的说明,可知桂枝加芍药汤为治桂枝汤证见腹拘急而满痛者。
 [拘急者,手足不能自如,屈伸不便,如蜷卧恶风之貌。四肢诸阳之本,因发汗亡阳,阳虚而有此证。]
【方药】桂枝三两(去皮)(9克)芍药六两(18克)甘草二两(炙)(6克)大枣十二枚(擎)(4枚)生姜三两(切)(9克)
       【煎服】上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服(现代用法:水煎二次温服)。
       【方药】桂枝三两(去皮)(9克)大黄二两(6克)芍药六两(18克生姜三两(切)(9克)甘草二两(炙)(6克)大枣十二枚(擘)(4枚)
       【煎服】上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服(现代用法:水煎二次温服。)
       【原文】本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阳也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。(279)
       太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之。以其人胃气弱,易动故也。(280)
       【解说】
       本证为表证入里之候,以腹满疼痛为主证。表证不解,邪气内陷,每随体质差异,而有病兼太阴和病兼阳明之不同。若见腹满疼痛,时轻时重,时作时止,喜温喜按者,为病兼太阴,脾虚气滞所致·故用桂枝加芍药汤,解表和脾以止痛;若大实痛者,必是腹满疼痛较剧,难以缓解,揉按愈甚,大便不通,乃病兼阳明,腐秽积滞于肠而成。故用桂枝加大黄汤,解表邪,通实滞,则腹痛自止。此二方主要针对腹痛而设,不论有无表证。皆可使用,柯韵伯云:“桂枝加芍药,小试建中之剂;桂枝加大黄,微示调胃之方。”深得要领。
       【运用】
       一、下利(慢性菌痢)
       刘渡舟医案:林某某,男,52岁,1994年4月18日就诊。大便下利达一年之久,先后用多种抗菌素,收效不大。每日腹泻3~6次,呈水样便,并挟有少量脓血,伴有里急后重,腹部有压痛,以左下腹为甚,畏寒,发热(37.5℃左右)舌红,苔白,脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为“慢性菌痢’’。辨证:脾脏气血凝滞,木郁土中所致。治法:调脾家阴阳,疏通气血,并于土中伐木。
       桂枝10克,白芍30克,炙甘草10克,生姜10克,大枣12枚。
       服汤2剂,下利次数显著减少,腹中颇觉轻松。3剂后则大便基本成形,少腹之里急消失,服至4剂则诸症霍然而瘳。
       按语:患痢日久,致脾胃不和,气血不调。腹泻而痛,里急后重,痛则不通,为脾家气滞血瘀之象。脾为土,肝属木,脾家气血不利,而使肝木之气不达,故其脉见沉弦。又因久利伤阴,气血郁滞,脾阴不和,故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和脾胃,疏通气血,益脾阴,平肝急,兼能疏泄肝木。本方用于太阴病之下利、腹痛,别具一格,正如李东垣所说:“腹中痛者加甘草、白芍药,稼穑作甘,甘者己也;曲直作酸,酸者甲也。甲己化土,此仲景之炒法也。’’临床运用本方时,如能抓住脾胃不和,气血不利和肝木乘土三个环节,则用之不殆,历验不爽。
       二、下利
       刘渡舟医案:李某某,男,36岁。患慢性痢疾,多年屡治不愈。大便下利兼有红白粘液,里急后重,每日三四次,伴腹满疼痛拒按。脉弦有力,舌绛苔黄。此脾胃气血不和挟有阳明凝滞之实邪,积邪不去,则下利不能止。治法当加大黄以通腑气,扫除肠中腐秽。
       桂枝9克,白芍18克,生姜9克,大枣10枚,炙甘草6克,大黄6克,3剂。
       嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利,泻下皆粘腻臭秽之物,而后下利日渐轻缓。
       按语:本案辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上,又见腹痛拒按,脉按有力,舌绛苔黄等实证。
       三、便秘
祝谌予医案:周某,男,62岁,1972年9月初诊。1970年3月患急性肺炎入院治疗,一个月后痊愈出院。此后体力衰弱,纳食甚少,每日不过四两左右,大便每每十余日一行,或服番泻叶,或用开塞露,始能解下大便,都如球状,颇以为苦。刻诊:纳少腹胀,大便难解,每解如球状,形体瘦弱,唇暗口干但不多饮,舌质红,脉沉细。诊为大病后阴液大伤,肠枯不润,以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉:
       桂枝9克,白芍30克,甘草6克,红枣5枚,生姜3片,当归15克,肉苁蓉30克,6剂。
       服药1剂,大便即下,腹不痛,胀亦消。连服6剂,每日均有大便,但量不多。食欲增,精神好。随将原方加5倍量,研为细末,蜜丸,每丸重9克,早晚各一丸,以巩固疗效。
       按语:桂枝汤有滋阴和阳之功,加芍药则滋阴力更强,盖阴充则肠润,阳和则肠通,而大便徐下矣。
       四、产后腹痛
       赵正良医案:唐某,女,27岁,1984年3月12日诊。产后15天,大便不行五天,小腹疼痛急剧,恶露6天前已尽。刻下腹痛剧烈,急迫难忍,有针刺感,夜间尤甚,扪诊拒按,压之更甚,无便意感,舌红少苔,脉象沉弦,诊为产后瘀热不行,阳明结滞。治以通瘀行滞。方用桂枝加大黄汤加味:
       大黄、益母草、桂枝各15克,赤芍、白芍各18克,丹参30克,甘草6克,生姜少许,大枣10克。急火煎煮。顿服疼痛立止。
       按语:产后多瘀多虚,恶露闭阻过早,瘀血内结,络脉阻滞,故小腹刺痛。又大便五日未行,则有阳明燥热内结之象。此胞宫与阳明俱病,两邪相加,故疼痛不已。用桂枝加大黄汤以行血消瘀,通阳明之实。加丹参、益母草在于增强活血行瘀之功,瘀去阳明得通则疼痛自已。
       五、太阳阳明同病
       曹颖甫医案:庆孙,7月27日。起病由于暴感风寒,大便不行,头顶痛,此为太阳阳明同病。自服救命丹,大便行而头痛稍愈。今表证未尽,里证亦未尽,脉浮缓,身常有汗,宜桂枝加大黄汤。
       川桂枝9克,生白芍9克,生甘草3克,生川军9克,生姜3片,红枣3枚
       按语:用方与病证丝丝入扣,焉能不效?
       六、呃逆
王子融医案:杜某某,男,38岁,1986年7月10日初诊。患者1986年6月28日与友人聚宴,宴前进食冰镇西瓜、汽水,宴中饱食,畅饮,外以电扇吹风。翌日晨起即现呃逆频作,影响睡眠、饮食、工作,感全身皮肤拘紧,恶风,汗出(以双下肢为着),低烧,体温37·2"C左右,胃脘部不适,大便秘结。曾采用多种方法治疗,未效。7月10日患者要求中医诊治。刻诊:上述症状仍存在,舌质淡红、苔中部厚腻略黄,脉浮沉取有力略弦。证属内伤外感,寒热相杂,营卫失和,胃气上逆。治当解肌发表,清泻胃肠,平肝降逆。方用《伤寒论》桂枝加大黄汤加味。处方:
       桂枝9克,炒白芍9克,炙甘草6克,生姜15克,大枣3枚,生大黄6克,砂仁6克。3剂。水煎服,药后进热粥一碗以助药力。
       次日,患者诉,昨晚如法服药后,全身津津汗出,呃逆随之而止,当晚安然入睡。今日解稀便二次,略感肠鸣不适,皮肤微感拘紧。嘱其不必尽剂,原方去大黄,再服一剂,以尽外邪。后以香砂养胃丸善其后。
       按语:本案呃逆,乃外受风寒,内阻腑气所致。发热、汗出、恶风、脉浮,为伤寒表虚证;胃脘不适,大便秘结,则与腑实证类似。桂枝加大黄汤以桂枝汤疗表虚,以大黄通肠胃实邪,正与本案病机相合,故用之即效。于此可见仲景方妙义无穷之魅力。
       七、风隐疹(荨麻疹)
       顾介山医案:苏某某,女,32岁。主诉:患荨麻疹已达五年之久。开始时每年发五六次,后来逐年加剧。今年起愈发愈频,竟至没有间歇。曾大量注射过葡萄糖酸钙、内服苯海拉明及驱风、活血之中药多剂,均归无效。症状:遍身有大小不等的疙瘩块,抓痒无度,此伏彼起,日夜无宁静之时。在发作剧烈时,特别怕冷,身必重裘,大便一直两天一次,且燥结难下,腹微痛。处方:
       桂枝9克,芍药9克,甘草3克,生姜9克,大枣3枚,大黄9克,全瓜蒌12克,麻仁12克服上药后约3小时,身痒渐止,疙瘩亦渐隐没,周身微汗,大便畅通,症状全部消失,迄今已半月余,未再发过。
       按语:畏寒怕冷,身必重裘,太阳证未罢;大便燥结,腹中微痛,阳明证已露。太阳阳明同病之候。夫太阳主一身之表,阳明主肌肉,邪侵太阳阳明之间,外郁肌肤而发痒疹。故以桂枝加大黄汤表里双解,邪去则疹消。

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