桂枝加大黄汤---解肌祛邪，泻实通里

桂枝加大黄汤 (方组、临证参考用量)桂枝9g 大黄6g 芍药18g 生 姜9g 炙甘草6g 大枣7枚 上6味，以水1400ml，煮取600ml，去滓，温服200ral，日 3次。 (功效)解肌祛邪，泻实通里，表里双解． (主治] 主证：发热，恶寒，自汗出，腹满实痛，拒按，大便秘结。 副证；舌苔白厚或黄厚，脉浮大而弦数或沉弦有力。

(临证加减]

1．本方加郁金、荔枝核、小茴香治疗感寒腹痛。

2．本方加焦薏苡仁、川连、炮姜炭治疗慢性肠炎。

3．本方加全瓜蒌、麻仁、苦参、地肤子治疗荨麻疹。

4．本方加白蒺藜、徐长卿、荆芥、鸡血藤治疗胃肠型荨 麻疹。

5．本方加附子治疝家发热恶寒，腹中拘挛，痛引腰腿，或 阴囊掀肿，二便不利者；又治干脚气，筋挛胃痛，或十指冷痹， 大便难者，名桂枝加芍药附子大黄汤。

[原文] 本太阳病，医反下之， 因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛 者，桂枝加大黄汤主之。(279) 桂枝加芍药汤方 桂枝三两．去皮 芍药六两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 生姜三两。切 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云，桂枝汤，今加芍药。 桂枝加大黄汤方 桂枝三两。去皮 大黄二两 芍药六两 生姜三两，切 甘草二两．炙 大枣十二枚。擘 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升， 日三服。 [提要] 辨太阳病误下致邪陷太阴的证治。 [释义] 本条辨太阳病误下后，导致邪陷太阴的两种转归及证治。邪在太阳之表， 当以汗解之。若医者失察，反用下法，是属误治，易致病邪内陷，陷入太阴则脾伤气滞 络瘀，随病邪轻重，或体质不同，而呈现两种证候，其一，腹满时痛者，桂枝加芍药汤 主之。以方测证，此条之病机是邪陷太阴，脉络不和，筋脉拘急，而非脾阳虚损，故未 见吐利、食不下及腹满痛等证。由于脾家气滞，络脉瘀阻，故曰属太阴也。惟其脾阳无 明显虚损，则有阳通之机。当其通时，疼痛自减，当其不通时，则腹痛时作，因之曰： 腹满时痛。法当通阳和络，缓急止痛，方宜桂枝加芍药汤。其二，若气滞络瘀较重，而 见“大实痛”者，即腹部持续而严重的胀满疼痛，则不仅是气血不和，且有阳明之实， 证见腹部胀满疼痛拒按，大便不通。此为太阴阳明同病，故此时当通阳和络，缓急止 痛，兼以泻实除满，方用桂枝加大黄汤。此证的腹满痛是属脾气不和，气滞络瘀兼挟积 滞的虚中挟实证，故与阳明实证的单纯燥热邪气盛实不同。此证大实痛，并无燥热津伤 之象，彼证腹满硬痛，燥热津伤显著，以此为辨。 [选注] 成无己：表邪未罢，医下之，邪因乘虚，传于太阴，里气不和，故腹满时痛，与桂 枝以解表，加芍药以和里；大实大满， 自可除下之，故加大黄，以除大实。(<注解伤寒 论。辨太阴病脉证并治)) 汪苓友：此条系太阳病传人太阴之证。太阳何以骤传入太阴，成注云：“表邪未罢， 医下之，邪因乘虚，传于太阴，里气不和，故腹满时痛。”此阳邪陷入阴分也，故仍用 桂枝汤，以解太阳未尽之表邪，加芍药以和太阴里虚之腹痛；……如腹满痛甚，又为大 实之证，其用桂枝汤，不可加芍药(指不可用桂枝加芍药汤，笔者注)以治之，何也? 以其入胃家本实，虽因太阳病误下，热邪传入太阴之经，然太阴之邪，已归阳明而入于 腑，此非里虚痛，乃里实痛也。成注云：“大实大满， 自可除下之，故加大黄”者，以 太阳之邪犹未尽故也。(<伤寒论辨证广注。辨太阴病脉证并治法)) 程郊倩：误下太阳而成腹满时痛，太阴之证见矣。然表邪内陷，留滞于太阴，非脏 寒病也。仍从桂枝例升阳邪，但倍芍药以调和之。倘大实而痛，于证似可急下，然阴实 而非阳实，仍从桂枝例升举阳邪，但加大黄以破结滞之物。((伤寒论后条辨。辨太阴病 脉证并治篇)) 张隐庵：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，乃太阳之邪入于地土而脾络不 通，故宜桂枝加芍药汤主之，此即小建中汤治腹中急痛之义也。大实痛者，乃腐秽有余 而不能去，故以桂枝加大黄汤主之。((伤寒论集注。辨太阴少阴厥阴病脉证篇)) 冉雪峰：桂枝、四逆是太阴病正面、太阴常法。……桂枝加芍药、桂枝加大黄是太 阴反面、太阴变法。总之，不离太阴为近是，各家见有桂枝，即扯向太阳，经论旨意毫 未领略。……就条文推阐，可看出几项意义。(一)标明出太阳病，可见太阳转入太阴， 本太阳病四字，已成追溯过去的名词，各注多谓太阳未罢，未罢何以为太阴，据何项条 例，凭何项意义，断为未罢，混扯太阳，实说不下去。(二)医反下之，是太阳，不是 太阴，下为太阳转属太阴病变的关键，太阴无下法，而此加芍药、加大黄又生出下法 来，下后用下，与太阳陷胸栏下后用下同，混扯阳明，义更难通。(三)因尔腹满时痛， 腹满时痛四字，是太阴正确的象征，即为太阳转太阴，切实的凭据。其知道者，在知事 理之因，因尔两字写得十分透明，兹再补出，不宁上条新显，较提纲又是一翻景地。 (四)桂枝为群芳之魁，泛应曲当，可以和外，可以和内，究之温煦暖营，是为温法， 加芍药，加大黄，是为寓温法于下法之中，适合太阴下而不下、不下而下意旨。总以上 观，此是太阴的温法，不是其他温法；太阴的下法，不是其他的下法。桂枝而纳入大 黄，定法中有活法；大黄而融入桂枝，活法中又有定法，反不失正，变不乖常，始终仍 是用温，始终仍是禁下。((冉注伤寒论．辨太阴病脉并治>) [评述] 关于本条的病机，注家有两种分歧：一为本证是否太阴兼太阳表证；一为 “大实痛”是阴实或阳实的问题。 桂枝加芍药汤证有注家认为是太阳病未解，又用下法致邪陷太阴而兼太阳证。故用 桂枝汤以解外，加芍药缓急治腹痛。但是纵观本方证的病证及方药配伍，方中桂枝仅用 三两，而芍药用了六两。芍药为血分药，其用量倍于桂枝，它的敛阴功效则制约了桂枝 的辛温解表作用。此处的桂枝是起入经脉通行阳气、配芍药调和太阴气血阴阳的作用， 可见本方在此条并不为解表而设。又本证的要点是“腹满时痛”，而不同于阳明病的腹 满不减、减不足言。本证虽因太阳病误下，邪陷太阴，但它是邪在太阴之脉络，故不是 太阴病本证，而是太阴病变证。由于人体体质的差异及太阳表证的轻重不同等因素，虽 同属太阳病误下，同属病在太阴，但太阴功能损伤亦有不同，此为太阴阳虚不显，而太 阴脉络不和之证，因此，持太阳病未解之说，难以成立。 关于阴实与阳实之争，首先应以原文为依据： “大实痛”是继“腹满时痛”而言。 “大”者，言其病势重；“实”者，邪实拒按，兼阳明之便秘，腹满疼痛。由于太阴与阳 明为表里，太阴脾家受邪，邪气转入阳明，使阳明腑气不畅，因而腹满而痛。故此证实 为太阴阳明脏腑同病，但病机重在太阴，阳明实而不甚。 [治法] 通阳益脾，调和气血，缓急止痛；大实痛者，佐以通滞泻实。 [方药] i。桂枝加芍药汤方 2。桂枝加大黄汤方 [方义] 1．桂枝加芍药汤即桂枝汤倍用芍药。对于本方的治法，历代注家见解也不一致。 如陆渊雷氏((伤寒论今释))认为本证是太阳病未解，由于误下邪陷而形成太阴兼表证。 故用桂枝汤以解外，倍用芍药和中缓急止痛。笔者认为本方是以桂枝汤和脾通阳，倍用 芍药以益阴和血，缓急止痛。临床上，但证见腹满时痛，脉弦细，舌质变化不大，舌苔 薄白者，多属脾家气血不和，脉络不畅，使用本方治疗每能奏效。因此，本方并非表里 双解之剂。本证的特点是“腹满时痛”，病“属太阴”，乃脾家气血不和，脉络不畅证， 故理中、四逆诸方均非所宜。 2．桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤再加大黄组成。本方以桂枝汤加芍药调和气血，通 络缓急止痛，加大黄以泄实邪，故用于太阴病气血失调，腹部胀满疼痛，大便不通者为宜。 [方论选] 柯韵伯：妄下后，外不解，而腹满时痛，是太阳太阴并病。若大实痛，是太阳阳明 并病。此皆因妄下而转属，非太阴阳明之本证也。脾胃同处中宫，位同而职异。太阴主 出，太阴病则秽腐之出不利，故腹时痛。阳明主纳，阳明病则腐秽燥结而不行，故大实 而痛。仍主桂枝汤者，是桂枝证未罢，不是治病求本，亦不是升举阳邪。仲景治法，只 举目前，不拘前证。如二阳并病，太阳证罢，但潮热汗出，大便难而谵语者，即用大承 气矣。此因表证未罢，而阳邪已陷入太阴，故倍芍药以滋脾阴而除满痛，此用阴和阳法 也。若表邪未解，而阳邪陷入阳明，则加大黄以润胃燥，而除其大实痛，此双解表里法 也。凡妄下必伤胃气，胃阳虚则阳邪袭阴，故转属太阴；胃液涸则两阳相搏，故转属阳 明。属太阴则腹满时痛而不实，阴道虚也；属阳明则腹大实而痛，阳道实也。满而时 痛，下利之兆；大实而痛，是燥屎之征。桂枝加芍药，小试建中之剂；桂枝加大黄，微 示调胃之方。(<伤寒来苏集．伤寒论附翼。太阳方总论)) 王晋三：桂枝加芍药汤，此用阴以和阳法也。其妙即以太阳之方，求治太阴之病。腹 满时痛，阴道虚也。将芍药一味，倍加三两，佐以甘草，酸甘相辅，恰合太阴之主药；且倍加 芍药，又能监桂枝深入阴分，升举其阳，辟太阳陷入太阴之邪；复有姜枣为之调和，则太阳 之邪不留滞于太阴矣。又曰：大黄入于桂枝汤中，欲其破脾实而不伤阴也，大黄非治太阴 之药，脾实腹痛是肠中燥屎不去，显然太阴转属阳明而阳道实，故以姜桂入太阴，升阳分， 杀太阴结滞，则大黄入脾，反有理阴之功，即调胃承气汤之义，燥屎去而阳明之内道通，则 太阴之经气出注运行而腹痛减，是双解法也。(<绛雪园古方选注．和剂)) [点评] 芍药具有阴柔收敛、缓急止痛和破血等多种功效。本条太阴病腹满痛用芍 药，并非取其敛阴补血，而是取其和脾通络、缓急止痛之功。芍药与大黄配伍，是取其 凉泻；然而有桂枝、甘草、生姜、大枣配伍，又不同于单纯凉泻，故与苦寒泻下的三承 气汤完全不同，本条属太阴阳明同病，而重在太阴，故与纯为阳明热结者异。 [临床应用] 桂枝加芍药汤 (1)后世医家对本方的应用 1)<方极)：本方治桂枝汤证而腹拘挛剧者。 2)<方机)：烦，脉浮数，无硬满状者，腹满寒下，脉浮，或恶寒，或腹满时痛者， 桂枝加芍药汤主之。 3)<方舆挽)：其人宿有症瘕痼癖，因痢疾引起固有之毒作腹痛者，此方为之主剂。 假令因宿食而腹痛，吐泻已后腹痛尚不止者，此固有之毒所为也。盖桂枝加芍药汤，不 仅治痢毒，只痛甚，或痢毒既解而痛不止之类，皆因固有之毒也。此方主之。 (2)现代应用 本方近代主要用于治疗消化系统疾病。如曹氏治疗1例素有胃痛，近因情志不舒， 又进生冷而致胃脘痛复发，按之似觉痛减，腹部作胀，食后尤甚，泛恶欲呕，嗳气纳 呆，口干不欲饮者，拟桂枝加芍药汤调和脾胃，制肝舒挛。5剂药后，痛解胀消，进食 如常C1)。李氏报道1例平素胃肠衰弱，又患胃肠病，腹时痛，大便下利不爽，腹直肌微 现拘挛，心下有振水音。服桂枝加芍药汤7剂后，腹痛下利即愈L2，。周氏报道用本方治 疗1例慢性痢疾，收到良好效果。病者患菌痢，未彻底治愈，缠绵变成慢性痢疾，大便 不成形，有红白粘液，每日 3—6次，排便甚急而不爽，下重难通，伴腹痛肠鸣。曾服 寒、热、补、涩之方剂，均未收效。切其脉沉弦而滑，舌红苔白。拟桂枝加芍药汤：桂 枝9s．白芍18g、炙甘草9g生姜9、大枣12枚。服2剂，下痢减至日一、二次，照 方又服2剂而痊愈。祝氏报道以桂枝加芍药汤为主方，加当归、肉苁蓉治疗1例大病 后阴液大伤，大便秘结难解，10余日一行，纳甚少者，连服6剂，每日均有大便，食 欲增，精神好转，随将原方药研末配蜜丸续服，以巩固疗效。贺氏亦用本方治疗1例 素有便秘，复感风寒，病头痛发热，汗出恶风，微喘，大便5日一行，腹部胀满时痛 者，方拟桂枝加芍药汤少佐杏仁以调和营卫，兼通脾络、利肺气而获效。 桂枝加大黄汤 (1)后世医家对本方的应用 1)<类证活人书>：关脉实，腹满，大便秘，按之而痛者，实痛也，桂枝加大黄汤。 2)<济阴纲目)：治腹中寒热不调而大痛。 3)<方机)：寒下已止，而大实痛者，桂枝加芍药大黄汤主之。 4)<类聚方广义)：治痢疾发热恶寒，腹痛，里急后重。 5)(方舆貌)：痢疾初起有表证，腹痛而里急后重不甚者用之。此表证比葛根汤证 为轻。又，痢疾初起，用桂枝汤而腹痛稍剧者，宜用此方。又用于痢中之调理，其痛剧 时，先用以和痛也。 6)<经方实验录)：庆孙，起病由于暴感风寒，大便不行，头顶痛，此为太阳、阳 明同病，自服救命丹，大便行而头痛稍愈。今表证未尽，里证亦未尽，脉浮缓，身常有 汗，宜桂枝加大黄汤。川桂枝三钱，生白芍三钱，生甘草一钱，生川军三钱，生姜三 片，红枣三枚。 (2)现代应用 本方现代主要应用于感冒腹痛、慢性肠炎以及疹出不顺腹痛的治疗。如王氏报道1 例感冒发热(38．3—38．4℃)3天，身冷有汗，恶寒后则身热，经中西医治疗仍不愈， 大便2日未排，腹部胀满，舌苔薄黄，脉浮紧者，取桂枝加大黄汤加味：桂枝10g、白 芍12g、甘草6g、生姜10g、大枣四枚、酒大黄9g、麻黄10g、杏仁10g。服1剂后， 汗出排便，热退身爽，服2剂诸症消失而愈。尉氏治疗1例西医诊断为慢性肠炎，脐 腹部满痛已4年之久，近月腹痛加重，大便溏薄， 日三四次，不思饮食，舌苔白腻，脉 沉弦。治以温化寒湿，疏导气血。方拟桂枝加大黄汤加苡仁，水煎服。连服6剂后，腹 痛除，大便正常，再进3剂，诸症皆去，随访2年未见复发。亦有报道治疗疹出不 顺，伴腹满拘痛，二便不利者，服桂枝加芍药大黄汤后，疹收而病愈。顾氏用本方 治疗顽固性荨麻疹1例，疗效甚捷。患者荨麻疹反复发作已达5年之久，且愈发愈频， 竟至没有间歇，经多方医治均无效。遍身有大小不等的疙瘩块，瘙痒无度，不能安睡。 剧则恶寒甚，身必重裘，大便燥结难下，二日一次，腹微痛。处方：桂枝9s．芍药9g 甘草3g、生姜9g、大枣3枚、大黄9g全瓜蒌12g、麻仁12g。服药后约3小时，身痒 渐止，疙瘩亦渐隐没，周身微汗，大便畅通，症状全部消失。随访未再复发。