伤寒论第279条

（桂枝芍药证七太阴八：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。【279】【辨355】）

（桂枝大黄证八太阴九：大实痛者，桂枝加大黄汤主之。【279】【辨356】）

原论此条，自古亦多不同意见。如郑钦安先生认为：“此条原系太阳因误下，而邪陷于脾，故见腹满时痛，理应温中醒脾，似非桂枝汤所宜”，并称，“大实痛而在太阴，理应大承气汤以逐其邪，于桂枝何取乎？”其中，“大实痛”之证，尤在泾先生认为：“夫太阴，脾脏也。脏何以能实而可下？阳明者太阴之表，以膜相连，脏受邪而腑不行则实，故脾非自实也，因胃实而实也。大黄所以下胃，岂以下脾哉？”“五脏者，藏精气而不泄，故满而不能实；六腑者，传化物而藏，故实而不能满”[1]。

原论此条，“桂枝加芍药”一法，常常容易被认为与原论第280条（太阴十）：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其胃气弱，易动故也”相矛盾。实际上，彼文与此条之“加芍药”，用芍药六两未必有必然联系。彼为“脉弱，其人续自便利”的情形，此则未必脉弱、便利。而上文尤在泾先生称“下胃”非“下脾”，未妥。其“大实痛”的病机，仍宜参先生所释，“太阳表病，误下而伤脾气。脾陷木遏，郁生风热，侵克己土，胀满而成实痛。”[2]桂枝加大黄汤用大黄仅为一两（有标注为“二两”者），为仲景先生之最少量。一两大黄，泻满从下行，三两桂枝从上行，合用以消其满痛，理非难明。

实际上，原文之所以强调“属太阴”者，特指该证乃桂枝汤之适用证，亦即提示该证病机实乃肝脾不升，而并非胆胃不降的“属阳明”之证；若“属阳明”者，则全是右路降泻之大小承气汤证，不宜桂枝加大黄汤矣。理解原文此证之疑义，不应针对一两大黄，而应针对“属太阴”与“用桂枝”起疑。简言之，原文“属太阴”一句，乃为了提示“患者的'腹满实痛’并非'属阳明’，不宜用大小承气汤”而已。

误下而致腹满时痛，无舌苔黄燥者，笔者用桂附理中丸。痛甚倍用。速效。至于大实痛者，若其人不虚，桂枝加大黄汤先去其郁阻亦可；虚人用桂枝汤加麻仁、杏仁、枳实或更加大剂苁蓉，亦稳妥。

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[1]《素问·五脏别论》。

[2]《长沙药解·大黄·桂枝加大黄汤》。