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体位性低血压是帕金森病（PD）患者常见的非运动症状之一，也可由药物治疗所致或加重。面对体位性低血压，普通的升压药物并没有疗效，那么应该如何治疗呢？近期 Pract Neurol 杂志发表了一篇由美国波士顿医学院学者 Connie 教授等撰写的综述，详细总结了 PD 患者体位性低血压的非药物管理和药物治疗。 神经源性体位性低血压在 PD 患者中十分常见，发生率约为 30%-40%；其定义为从卧位到直立位（最少改变大于 60°）后 3 分钟内，收缩压下降 ≥ 20 mmHg，舒张压下降 ≥ 10 mmHg。PD 疾病过程中，α突触核蛋白聚集加重了神经元变性和自主神经功能障碍，损害了压力感受器的交感应答，不能代偿由于体位改变带来的静脉回流减少，导致患者出现眩晕症状，并难以维持直立体位。 体位性低血压的管理十分重要，改善血压可有助于改善患者认知功能、平衡功能和生活质量；减少摔跤和损伤风险。治疗方面首先需要去除医源性原因（比如使用降压药物），并考虑非药物干预，少部分患者需要药物治疗。本综述强调了非药物（表 1）和药物治疗选择（表 2），并分析了这些治疗方法能在多大程度上解决问题。 表 1. 体位性低血压的保守治疗
表 2. 体位性低血压的药物治疗
非药物治疗 1. 增加水盐摄入 增加水盐摄入可增加血容量，有助于维持直立位血压。每日推荐的水盐摄入量分别为 1.5–2.0 L/天和 6-10 g。盐类可通过食物补充也可使用辅助药物。增加液体摄入与治疗药物相比效果相当，仅有少量的不良反应（比如尿频）。需要注意的是必须密切监测食盐摄入，因其可能导致心血管并发症以及死亡率增加。 2. 加压弹力袜 加压治疗的原理是减少下肢静脉容量、促进静脉回流和心脏输出，研究显示其疗效中等。弹力袜的类型包括过膝长度、到大腿长度、腿部全长和腹部加压这四种类型。加压弹力袜治疗依从性不佳，全长加压弹力袜穿着不舒服，穿脱困难；根据临床观察，患者更倾向于选择到踝关节的弹力袜。对于依从性较差的患者，需要给予其他治疗。 药物治疗 大部分患者需要联合药物治疗和非药物治疗。药物可快速改变血压水平，使用时需小心监测其不良反应，尤其是仰卧位高血压。 1. 氟氢可的松 氟氢可的松是一种全身性类固醇药物，可增加循环中儿茶酚胺敏感性。当增加水盐摄入治疗无效时，氟氢可的松是增加血浆容量的有效方法之一，升压效果比较缓慢，但可同时提高卧立位血压，减少体位性症状，增加患者直立位站立时间。作为一线用药，其推荐剂量是 0.1-0.2 mg/天，可连续服用 5 天观察疗效。高剂量或可导致低钾血症及卧位高血压，需要注意的是该药不能用于充血性心衰或慢性肾衰患者。 2. 米多君 米多君是一种外周性α1 肾上腺素能受体激动剂，可同时收缩静脉和动脉，服用后 1 小时即可起效。通常早上或上午给药，以避免傍晚卧位高血压，推荐剂量最高可达 10 mg tid。每次给药后药效可维持 4 小时。双盲临床研究显示米多君升高站立位收缩压具有剂量依赖性，并可显著改善体位性症状。 米多君主要不良反应是其可致卧位高血压，但是如果在直立活动前立刻服用、且避免睡前服用则可最小化其不良反应。其他潜在不良反应包括毛发直立、发痒以及尿潴留等。目前，米多君是 FDA 批准的两种升压药物之一。 3. 屈昔多巴 屈昔多巴是一种合成的前体药物，可通过广泛存在的多巴脱羧酶转化形成去甲肾上腺素。大量临床研究均显示其可减少体位改变时的血压下降，并可改善体位性症状。目前已获 FDA 批准，尽管其仍在欧洲进行临床三期研究，越来越多的证据表明其是除氟氢可的松和米多君之外又一有效的治疗药物。 FDA 推荐剂量是 100 mg tid；PD 患者通常使用多巴脱羧酶抑制剂，故需调整屈昔多巴用量。临床上显示当其与小剂量多巴脱羧酶抑制剂（25 mg/100 mg 左旋多巴）同时使用时，疗效不会受到太大影响。 4. 吡啶斯的明 吡啶斯的明是一种胆碱酯酶抑制剂，可增强自主神经通路中胆碱能神经传导，并不导致卧位高血压的发生，临床研究显示其具有中等程度的疗效。不良反应包括频繁的腹部紧缩感、恶心、呕吐等，限制了其临床应用。另外其或可减少 PD 患者便秘症状。 5. 多潘立酮 多潘立酮是一种外周性多巴胺 D2 受体拮抗剂，可用于治疗多巴胺受体激动剂治疗引起的急性体位性低血压。一项双盲横断面研究显示 10 mg tid 多潘立酮治疗效果优于氟氢可的松。作用机制尚不是完全清楚，禁用于心脏疾病患者中，因其会增加 QT 间期延长综合征的发生风险。 6. 育亨宾 育亨宾是一种α2 肾上腺素能受体拮抗剂，可通过激活中枢交感神经应答，促进去甲肾上腺素释放来发挥作用。一项开放性研究显示 5.4 mg 育亨宾可增加坐位及站立位血压水平，坐位血压升高更明显，并可改善头晕症状。为增加其升压效果，可以与去甲肾上腺素转运体抑制剂同时使用。托莫西汀可选择性抑制去甲肾上腺素转运体，增加突触间去甲肾上腺素水平，二者联用或可协同增加坐位血压，改善体位性症状。 总结和推荐 治疗 PD 患者的体位性低血压在临床上十分有益，其可有助于改善患者运动和认知功能，提高生活质量。体位性低血压的管理首先需要减少降压药物使用，进而可增加水盐摄入以及使用加压弹力袜。如果需要联合药物治疗，需根据患者症状严重程度和不良反应来进行选择。 |
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