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娄绍昆:四个角度解读桂枝汤

2020-03-31  杜子桐

中医书友会第1412期

每天一期,陪伴中医人成长

I导读桂枝汤是群方之魁,但在临床应用时却要抓住关键。本期是娄绍昆老师在“一方一针解《伤寒》”音频订阅频道中的讲解 ,提前分享部分内容给大家。娄老师从方证角度解构桂枝汤,分析使用桂枝汤的要点,相信会带给你不一样的认识思路。请点击绿色“小喇叭”即可倾听。(编辑/居业)

娄绍昆老师解读桂枝汤 From 中医书友会 15:14


桂枝汤的构成及应用

作者/娄绍昆

  • 从药物的角度解构桂枝汤

桂枝汤一共五味药,仔细研究,在仲景方中可以拆解成三个方剂,并有着不同的适应症。

1.桂枝甘草剂  作用:心悸、有汗、头痛。

2.芍药甘草剂  作用:腹痛、脚痛、头痛。

3.生姜大枣剂  作用:可与任何药物配合使用。

如果一个病人,同时拥有心悸、汗出、头痛、腹痛,那就是同时存在两个方剂的适应症,就给予桂枝、芍药、甘草治疗,再加上生姜、大枣顾护胃气,治疗后效果良好。经过反复的临床实践后,确定下来,这就变成了一个大方群。

此后,再把这个方群,慢慢使用到其他的情况中去。

比如一个病人同时存在有汗、头痛、发热、怕冷、怕风等症状,使用此方群后发现效果也非常好。同时发现,经过临床很多人次反反复复的实践后,疗效也很稳定,那么,这个方群就多了三个发热、怕冷、怕风的适应症。

如此这般,慢慢在临床中扩大适应症,桂枝汤这一方剂的组成、适应症等等要素就在历史长河中形成了。

通过对桂枝汤药物的拆分、对其中药剂证的理解,对于理解桂枝汤的应用有非常具体的意义。

  • 从桂枝汤适应症出发

桂枝汤的适应症,综合起来有五大方面:

1.体力弱、体型瘦、大多数人小时候多病,有发烧、淋巴结肿大等疾病。

2.怕风、怕冷、汗出 。

3.腹直肌紧张。

4.在急性病、感染性疾病中,除怕冷、汗出之外还有发热的症状。

5.在治疗慢性疾病中可以没有发热。

  • 应用桂枝汤的两个困惑

1.不敢用桂枝汤治疗外感发热,这是对外感病的分类不当造成的。现在常规外感病的分类为:外感风热和外感风寒。对外感风寒的脉象定为浮紧或浮缓,而对外感风热定为脉数。

但是现实情况是,所有外感的病人,如果体温高的话,脉都会数,不论是外感风寒或风热,也就是说外感风寒的脉象也会在浮紧或浮缓的基础上有数脉。有数脉,就机械使用辛凉解表的银翘散,桑菊饮等,而不用辛温解表剂。这就导致麻黄汤,葛根汤,大青龙汤就很少使用。所以,桂枝汤治疗外感热病这个途径,就给挡住了。

2.桂枝汤很少有人应用在杂病的治疗中。因为杂病(比如皮肤病、关节痛、植物神经紊乱)出现汗多、头痛,大多是没有外感症状的。因为局限于书本上说桂枝汤只能应用于外感病的情况,而这些疾病没有发热等外感症状,所以就不敢使用。

简言之,一个是不清楚、不知道桂枝汤可以用于发热脉数;一个是因为不能掌握桂枝汤应用的特异性症状。发热,如果出现在外感病当中,桂枝汤可以使用。但是,如果不是外感疾病要使用桂枝汤,是可以没有发热这个症状的。但是现行的桂枝汤适应症,却一定要把发热放进去。所以,碰到一个杂病病人,其实是桂枝汤证,但是由于局限于没有发热的这个症状,就也不敢用了。

在外感的时候有发烧,用桂枝汤;在杂病的时候可以没有发烧,也可以用桂枝汤。这是一个很重要的问题,不清楚这个,桂枝汤这个最好的方用不起来,非常可惜。

  • 关于有汗、无汗用桂枝汤的问题

在临床当中的虚弱性病人,有怕风、怕冷但是没有汗,是不是可以用桂枝汤呢?

其实也是可以用的!

这个病人怕冷、怕风,体质虚弱,即使没有汗出,也可以通过脉象去鉴别,是否可以使用桂枝汤。如果这个脉象是浮缓的,就是比较松弛的,可以用桂枝汤。

假如这个病人体质非常好,脉象又比较浮紧,没有汗,我们就不能用桂枝汤,应该用麻黄汤。

桂枝汤的常规状态是有汗的,但是任何事情有常规也有特殊,有常有变嘛。所以有些情况下,病人体质比较虚弱,没有汗但是怕风、怕冷、脉象不紧的话,还是可以用桂枝汤去治疗。

所以,《伤寒论》里面,有的条文有脉象,有的文没有脉象。宋本《伤寒论》第13条,没有脉象,是常规的证,如怕冷、怕风、头痛、有汗,这个证都存在,没有脉象,可以直接用桂枝汤。

但是,当这个病人,有怕冷、怕风、头痛、无汗这样状态,就用脉象来鉴别。假如脉象紧、体质比较好的话,就用麻黄汤;假如脉象出现松弛,同时体质也不怎么好,虽然是没有汗,也不能用麻黄汤。

所以脉象在里面的作用,和体质有关系。桂枝汤既可以用于汗出的情况,也可以用于汗不出的情况。


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