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重度颅脑损伤患者围术期的意识恢复过程十分复杂，其病死率达50％。然而，许多患者并非死于颅脑损伤本身，而是死于全身炎症反应综合征(SIRS)或多器官功能不全综合征(MODS)。如何降低颅脑损伤并发症，确保意识安全恢复，是治疗的关键。为此，及时手术、抗生素应用、围术期监测、氧气治疗、营养支持等均不可少。其中，营养治疗是重要的一环，关系到治疗成败。本法采用术后即刻鼻饲新鲜流质食物持续治疗，有效地降低了其并发症，从而降低了病死率，提高了生存率。 一、资料与方法 01 选择颅脑损伤手术患者60例，其中男45例，女15例；年龄18—65岁，平均46岁；GCS得分3—7分46例，8一12分l4例。术后未能立即清醒，昏迷时间1周一1月。将60例患者分为治疗组和对照组，两组各3O例。两组病例来源相同，年龄、病史、手术方法、一般治疗等大致相同，具有可比性。 治疗组除进行常规基础治疗外，术后立即给予鼻饲流质持续治疗，直至好转或清醒。初始每日3—4次，每次150—250ml；以后每日4—6次，每次300ml左右，均为新鲜食物。其中牛奶750ml，豆浆250ml，鸡蛋4个，蔗糖90ml，新鲜蔬菜果汁300ml，食盐6g，水500ml左右，共计2000ml左右。此外，还可鼻饲吗叮啉片、多酶片等，以助消化吸收。对照组则按常规治疗，不进行鼻饲流质或仅术后1周才给予鼻饲流质。 治疗1月，观察GCS得分，SIRS，MODS。 设定有效标准：GCS得分增加，无SIRS、MODS。 无效标准：GCS得分减少，有MODS或SIRS。 二、结果 02 治疗组有效18例，无效12例；对照组有效9例，无效21例。两组比较有显著性差异(χ²=5.45，P＜0.05)。 三、讨论 03 颅脑损伤、手术均可导致患者出现应激状态，而应激状态又直接影响到代谢。代谢紊乱主要表现为能量消耗增加，蛋白和脂肪分解增强，发生负氮平衡、高糖血症及细胞总数减少。高代谢状态以能量消耗为主要表现，一般认为是静息能量消耗超过预计基础能量消耗的115％，如合并多发性创伤，静息能量消耗于伤后3—5天达最高，并持续3周以上。若合并感染则高达190％。因此，及时适量补充营养物质有利于机体的应激状态。早期肠内营养可降低创伤患者的高能量代谢。 颅脑损伤手术患者一般先有局部反应，如血管张力和通透性的改变，炎症细胞的趋化、组织水肿、功能障碍等。继之，引起SIRS。其本质是炎症递质引起严重代谢改变和组织器官功能改变的复杂连锁反应过程。这个反应过程的自我放大，导致病情的进行性恶化，以致出现MODS。在引起SIRS的各种原因中，感染是最常见的一类。现已证明，内源性肠道细菌易位又是感染的常见原因J。有证据表明，如果数天不给胃肠道食物，即发现胃十二指肠粘膜明显萎缩，肠道细菌易位。因此，直接向胃肠道注入营养物质，不仅满足了机体对营养的需要，而且维持了肠道粘膜细胞结构与功能的完整，它更符合代谢生理，有利于蛋白质合成和代谢调节，促进保持肠道固有菌丛生长，有利于防止内毒素释放，大大减少肠源性感染的发生。从源头上控制SIRS的发生，进而降低MODS的发生，从而达到提高生存率的目的。本治疗组结果说明肠内营养是影响重度颅脑损伤预后的主要治疗手段。 颅脑损伤手术患者常伴有免疫功能低下。营养支持可以改变疾病的治疗结果，不仅仅由于纠正和预防了治疗对象的营养不足，更重要的可能是通过其中特异营养素的药理学作用达到治疗目的。某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞，增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，此即免疫营养。研究表明，谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、谷胱苷肽在创伤等应激状态下，机体不能合成，而传统营养支持又不包括核苷和核苷酸，现有的营养配方缺乏这些重要营养成分，其效果不可能与正常新鲜食物相比，因此，必须从食物中摄取。此外，某些碳水化合物(非淀粉多糖)的分解产物可促进肠粘膜细胞增殖，减少细菌和毒素易位。新鲜果蔬的维生素E是重要的氧化剂，可降低创伤患者的病死率。 即刻肠内营养(TEN)需注意预防腹泻和误吸。方法是少量、间断、逐渐加量；必要时可鼻饲复方苯乙哌啶片；预防误吸要注意置管和体位。此外，还应酌用胰岛素。 综上所述，TEN可以降低重度颅脑损伤患者的高代谢，增强免疫力，减少肠源性感染，防止SIRS和MODS的发生，从而降低病死率，提高生存率，而且安全有效。我们在此引用Stig的三句话谨做结束语：“术后即刻给予肠内营养对于术后患者病情的转归至关重要：急性期反应是即刻发生的，血清内毒素在最初12小时内出现，其后不久出现微生物易位。”“肠内营养比肠外营养明显便宜，更为重要的是，对于术后和创伤患者常规应用肠内营养将明显减少并发症发生率和住院时间。肠内营养应尽可能广泛地基于正常食物，此外，还应该偿试以各种方式为极度危重患者提供新鲜蔬菜和水果。 作者：胡明伟 步星耀 胡杰英 刘娜 |
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