​ 重症肺炎（ECMO抢救8天）合并尿毒症两月 中医会诊三次成功脱机出院

整理：朱仕兵（主任医师）杨璐

关键词：尿毒症；高血压；肾性贫血；重症肺炎；ECMO；中日友好医院呼吸ICU；中医会诊；脱机出院

01

首次会诊

2020.02.26

院前病史

林某，男，56岁，2020年1月初感染乙型流感病毒，伴发热，干咳，腹泻7-8次/天，呼吸困难进行性加重，曾先后在积水潭医院及中日友好医院急诊就诊，排除新冠肺炎。其后患者病情快速加重，在中日友好医院呼吸ICU治疗，医生行气管切开，呼吸机支持通气，积极抗感染、抗病毒等治疗，均无效，患者住院期间很快出现肾功能衰竭和肺部感染、呼吸衰竭，遂改人工肺（ECMO）加积极的抗感染治疗，治疗8天，病程中又继发耐药的铜绿假单胞菌感染、鲍曼不动杆菌感染、巨细胞病毒等肺部感染，医院反复“告病危”，家属经人介绍后邀请余老师会诊，中医介入治疗。

入院诊断：

1.重症肺炎 呼吸衰竭；2.感染性休克；3.气管切开状态；4.重度贫血；5.肾功能衰竭；6.凝血功能异常；7.高血压三级。

刻下症状：浅昏迷状态，气切无法交流；体温波动在37℃—39℃，吸痰色白稠，量多，肺部听诊背部湿性啰音多；大便腹泻日5次，不知是否臭秽；昨日曾呕吐黄绿液体；足部轻度浮肿（透析加利尿后），仍属无尿，尿袋尿色黄少。

脉诊：左脉浮弦滑而芤软，右脉浮滑芤稍弦

望诊：贫血貌，全身皮肤黎黑，皮肤脱屑干燥，唇苍白干燥，舌质淡白嫩，苔白腻厚润

腹诊：两胁肋叩痛，全腹部按压拘急拒按，叩诊鼓音明显，腹部望诊悸动明显

（下图为第一次会诊时病人的状态及检查资料）

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首诊拟方：

北柴胡6g 枳壳6g 白芍10g 炙甘草6g

蝉蜕6g 姜黄6g 僵蚕10g 酒大黄3g

桂枝6g 茯苓15g 炒白术6g 麻黄6g

炮附片10g 姜半夏15 陈皮6g

党参10g（缺人参故用党参替代）

七付颗粒剂，日一付，分两次鼻饲。

02

二诊：腹部压痛消失

（2020.03.04）

    

首诊中药服后，腹部压痛消失，右胁肋叩诊，患者有皱眉反应。呼吸机持续辅助通气，吸痰，见痰黏稠、黄、难以吸出。四肢无浮肿，无尿，大便溏粘，一日数次，臭气不明显。两脉浮弦滑芤，舌苔不配合无法看见，唇白偏干。

   血常规示：白细胞升高，中性比例升高，肺部深部吸痰检查示铜绿假单胞菌感染，人类疱疹病毒感染。

     由于抗生素已耐药，并继发多种感染，余老师建议以中药抗感染为主。

拟方：

芦根30g 冬瓜子30g 薏米仁30g 

桃仁10g 鱼腥草30g 党参20g

麦冬15g 五味子8g 蝉蜕6g

僵蚕10g 姜黄6g  大黄3g

当归10g 赤芍20g 白芍20g

七付颗粒剂，日一付，分两次鼻饲。

03

第三诊：神志转清，改低参数通气！

（2020.3.9）

刻下症状：仍有低热（37℃—38℃），神志转清醒，检查能配合，近三日已开始停用抗生素，呼吸机辅助通气，呼吸机改为低参数通气，已经停升压药多日。肺部啰音减少，吸痰白泡沫而多，大便偏稀，日五次。

脉诊：两脉浮弦滑芤数。

望诊：舌淡红嫩，苔白腻浊。

腹诊：腹部叩诊鼓音，腹部拘急，右胁叩痛。

拟方：

柴胡6g 黄芩6g 枳壳6g 白芍10g

炙甘草6g 僵蚕10g 蝉蜕6g 姜黄6g

大黄3g 人参15g 白术10g 半夏10g

陈皮6g 黄芪15g 黑附片10g 芦根15g

冬瓜子15g 桃仁10g 薏米仁15g 

鱼腥草30g 生姜10g 大枣15g 苏木10g

七付颗粒剂，日一付，分两次鼻饲。

04

伏热得透，热退神清

2020.3.16

刻下症状：神清，发热37℃左右，自汗出，气急（30次/min），血压高心率快（在用贝他乐克，硝苯地平），痰白稀，肺部啰音少，腹泻好转。

两胁叩痛，心下叩压痛

舌质红，苔中间白厚腻

今日左脉留置针，右脉服弦滑数有力

拟方：

麻黄6g 生石膏30g 杏仁10g 炙甘草6g

柴胡6g 枳实6g 白芍15g 黄连3g

半夏15g 瓜蒌30g 桂枝6g 茯苓10g

桃仁10g 丹皮10g 赤芍10g 土鳖虫10g

七付颗粒剂，日一付，分两次鼻饲。

    出院前状态（2020.3.29）

肺部炎症明显吸收，痰少无咳嗽，成功脱离呼吸机支持，神志清楚，精力转好，能进食半流质，正常交流，大便正常，肾功能未恢复，仍每两天透析一次，肺部仍残留部分炎性渗出，出院后续以中医治疗。

朱仕兵教授点评

一、治疗难点

1.基础慢性肾功能衰竭、尿毒症，在此基础上合并严重肺部感染，呼吸衰竭，需要人工膜支持，气管切开后，增加了院内感染的风险，最终合并多种院内感染，增加了治疗难度，加重了肺部功能的衰退，抗感染效果不明显（与肝肾功能均不好有关），病房医生曾多次下达病危通知。

2.严重腹泻，消化功能严重下降，营养状态不佳，对全身的免疫功能有较大的影响。

3.昏迷状态，不利于沟通，脑部功能在缺氧状态下更容易迅速恶化，如果不及时清醒，则可能会持续加重直到无法恢复。

二、中医成功体会

在ECMO支持8天后，仍不能成功脱机，肺部感染菌由入院前的一种到三种，虽说脱离了ECMO，但呼吸参数仍较差，肺功能恢复较慢，离脱机遥遥无期，经中医药介入后，患者很短的时间内脱离了呼吸机的支持，且恢复了神志，朱教授有几点体会如下：

1.运用全身辨证理论，四诊合参（间接问诊），首诊以稳定中焦为主，确保后天之本能正常化生气血，佐以疏肝、开宣肺气、升清降浊等，早期重点在健脾补气以期中焦能够正常运化；

2.随着中药治疗的进行，腹泻次数逐渐减少，进而在正气回复的基础上继续升清降浊，以期获得改善昏迷状态的可能；

3.患者神志转清后，肺气得宣，成功脱机，标志肺功能明显好转，正气来复，此时采取联合清肺化痰之策以助正气祛邪；

4.最后，结合肾衰尿毒症的病因病机，进一步加强全身体质调整，化瘀、扶阳、清热、化痰等，希望能部分恢复肾功能。