早读 | 围手术期，这3种心内常用药该如何调整？

降压药物、强心苷类药物（地高辛）、降脂药物是临床常用药物，这些药物在围手术期主要涉及维持血压及心脏功能。那么，在围手术期，这三类常用药物如何使用呢？

降压药物

一

目前常用降压药物主要是β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、利尿剂等。

1β受体阻滞剂

代表药物：美托洛尔、普萘洛尔、拉贝洛尔等

围手术期用药建议：

①围手术期使用β受体阻滞剂有潜在益处，可通过拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用而减少心肌氧耗，且可预防或控制心律失常，并可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率。但长期服用β受体阻滞剂者若突然停药，会增加心肌缺血的风险，增加并发症甚至病死率。

②有β受体阻滞剂使用指征者，如高血压、心绞痛、房颤、心衰、心肌梗死病史，建议围手术期继续使用，并在整个住院时期继续使用。

③冠心病者围手术期是否启动β受体阻滞剂进行预防心肌缺血目前无明确定论。不建议非心脏手术进行预防性使用β受体阻滞剂以改善术后疗效。非心脏手术者若需启动使用β受体阻断剂，避免术前2-4h开始使用。

④相对于非选择性的β受体阻滞剂，选择性β1受体阻滞剂较少影响肺部及外周血管的反应。但已长期使用非选择性β受体阻滞剂者，围手术期不需更换为选择性β1受体阻滞剂。

2钙通道阻滞剂（CCB）

代表药物：硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、维拉帕米、地尔硫䓬等

围手术期用药建议：

①围手术期使用CCB的风险及获益的数据有限，现有证据理论上表明CCB使用有益，且研究表明其可使心脏手术者死亡率降低及非心脏手术者缺血和房性心律失常发生率降低[4-6]。CCB可改善心肌氧供需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响，且停药后戒断反应不明显，因而建议术前已开始使用CCB者围手术期可继续使用。

②因短效硝苯地平有快速降压的作用，避免围手术期使用。

3RASS抑制剂（ACEI、ARB）

药物：

ACEI：依那普利、贝那普利等；

ARB：厄贝沙坦、坎地沙坦等

围手术期用药建议：

①围手术期使用ACEI、ARB有争议。ACEI、ARB可减轻手术中RASS系统的代偿性激活，且可延长低血压的时程，同时在心脏手术、非心脏手术及不同麻醉方式情况下，ACEI、ARB的效果均不同。但术前使用ACEI、ARB可致围术期或术后低血压风险增加，增加血管性休克的风险。

②建议根据患者血压、手术类型、适应证、麻醉方式等来决定是否术前停用RASS抑制剂。大多数患者通常建议手术当天早晨停用药物。但对顽固性高血压及心衰者，权衡利弊后可继续使用以避免病情恶化。建议术后需尽快恢复ACEI的使用，有研究表明[7]术后48h内未恢复ARB使用于30天内死亡率增加相关。

③围手术期血压管理医-药专家共识（广东省药学会2019年4月2日）中指出：RASS抑制剂（ACEI、ARB）可增加围术期低血压和血管性休克的风险，ACEI术前停用或减量；ARB建议手术当天停用或术前停用，待体液容量恢复后再服用。

4利尿剂

药物：

袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米等；

噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲哒帕胺等

围手术期用药建议：

①利尿剂可降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时可能会加重手术相关的体液缺失。此外，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可引起低钾血症及低血容量。低钾血症可增加围术期心律失常风险，且可降低麻醉期间肌松药物的作用，而致麻痹性肠梗阻。使用利尿剂者中，麻醉药物的血管舒张作用可能会诱导低血压的发生，但有研究表明[8]，长期使用呋塞米者进行非心脏手术，手术当天使用呋塞米并未增加手术过程中低血压的发生率。

②建议利尿剂作为降压治疗者于手术当天早晨停服。利尿剂作为心衰治疗，需根据体循环容量状态的评估来决定围手术期药物的使用。稳定的循环血容量及症状控制良好的心衰者，通常建议于手术当天早晨停用；心衰症状控制不佳、容量过负荷者，建议围手术期继续使用。围手术期需使用利尿剂者，应密切注意血钾及容量的变化。

强心苷类药物（地高辛）

二

地高辛为Na+-K+-ATP酶抑制剂，有正性肌力、负性频率作用，并可调节神经内分泌系统（抑制交感神经活性、增强迷走神经活性、减少肾素分泌）。围手术期使用地高辛相关研究数据有限，其使用指征包括降低左室功能障碍者住院率及再入院率，及控制房颤过程的心室节律。建议围术期继续使用地高辛。

降脂药物

三

目前降脂药物主要有他汀类药物、贝特类药物、烟酸类、普罗布考、胆固醇吸收抑制剂等。

有证据表明，他汀类药物可降低围术期的心血管事件发生率，长期使用他汀类药物者建议围术期继续使用；有适应证、前期未使用过他汀类药物者，需进行择期或急诊手术情况下，建议在手术前尽早开始他汀类药物治疗。

非他汀类降脂药物如烟酸、贝特类药物（吉非贝齐、非诺贝特），可引起肌病及横纹肌溶解症，与他汀类药物联用时发生比率会增加，且手术也会增加肌病发生风险，但因此类药物可降低远期血管疾病发生率，且停药较为安全，建议手术前1d停用，围术期暂停使用。

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参考文献：
1中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(1):26-27
2围手术期血压管理医-药专家共识（广东省药学会2019年4月2日）
3加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识（广东省药学会2019年12月31日）
4Finegan BA,etal. Pharmacokineticsof diltiazem in patients undergoing coronary artery bypass grafting[J].Ther Drug Monit.,1992,14:485-492
5WijeysunderaD N,et al. Calcium antagonists are associated with reduced mortalityafter cardiac surgery:a propen sity analysis[J].J Thorac CardiovascSurg,2004:755-762
6WijeysunderaD N,et al. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidityafter noncardiac surgery:a meta-analysis[J].Anesth Analg,2003:634-641
7LeeS M,etal.Association between Withholding Angiotensin Receptor Blockers in theEarly Postoperative Period and 30-day Mortality: A Cohort Study ofthe Veterans Affairs Healthcare System[J].Anesthesiology,2015:288-306
8KhanN A,et al.Risk of intraoperative hypotension with loop diuretics: arandomized controlled trial[J].Am J Med,2010:1059 e1-8
9洋地黄类药物临床应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2019,47(11):857-864

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