微血管性心绞痛的诊治要点

一、定义

微血管性心绞痛指大冠状动脉无异常，而小冠脉舒缩功能障碍所致的心肌缺血性胸痛。小冠状动脉功能异常的原因可能是局部微小血管内皮细胞功能障碍，交感神经活性异常增高，或两种因素共同作用的结果，导致微小动脉阻力增加，冠状循环血流量减少而引起休息时心绞痛。还可能由于冠状动脉扩张储备力降低，使劳力时因增加心肌耗氧量而诱发心绞痛。

此类疾病的重要特征是冠状动脉血流储备受限。临床中具有典型心绞痛症状，并且运动平板试验阳性，冠脉照影正常，这类病人往往被诊断为冠心病X综合征。

二、微血管性心绞痛的发病机制

迄今为止，关于微血管性心绞痛的病因与发病机制复杂，目前尚不完全清楚，多项综合文献报告发现可能与冠状动脉血流储备能力降低、内皮功能异常、动脉粥样硬化、胰岛素抵抗、自主神经调节异常、雌激素水平降低、炎症反应、神经因素和疼痛感知异常等因素有密切关系。

三、微血管性心绞痛的临床表现

该疾病女性患者多于男性，一般比例为3:1，且50%~70%的女性患者年龄在50岁以后（绝经期女性）。患者胸痛的表现形式差异较大，部分患者出现典型或不典型的劳累型心绞痛症状。部分患者出现静息型心绞痛的症状。微血管性心绞痛患者舌下含服硝酸甘油效果不佳，部分患者疼痛超过半小时以上。

四、微血管性心绞痛的主要检查项目

心电图：静息情况下无异常，疼痛发作时提示缺血性ST-T改变;

运动平板试验或动态心电图：平板试验呈阳性，即ST段缺血型下移≥0.1mm；动态心电图出现至少一次ST段缺血型下移≥0.1mm；

超声心动图：静息时正常，运动中出现左心室运动功能异常。

血管内多普勒血流测定：冠脉内血流储备降低。

冠脉照影正常

五、微血管性心绞痛的诊断

1、诊断依据：劳力型心绞痛的典型症状、心电图或运动试验结果阳性、血管内多普勒血流测定显示冠脉内血流储备降低、冠脉照影正常。

2、临床特征表现为心绞痛发作与患者运动或轻体力活动密切相关，部分患者的症状发作与情绪激动有关，大部分患者的心绞痛症状发作在上午的8点至下午4点之间发作，症状发作前会出现血压升高、心率加快，心肌耗氧量增加，随之心绞痛发作，伴有心悸、大汗等表现。

3、患者心绞痛发作时，硝酸甘油含化效果不佳。

六、微血管性心绞痛的治疗

微血管性心绞痛治疗目的是减少心肌耗氧量和提高冠脉储备能力，减轻患者反复发作胸痛的痛苦。一般的抗心绞痛药物治疗效果欠佳，并且患者对β受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及他汀等药物的反应存在一定差异。

1、β受体拮抗剂是治疗X综合征心肌缺血发作的一线药物，此类患者症状发作时，交感神经活性增加，心率加快，会加重血管痉挛,引起心肌缺血，而β受体拮抗剂通过阻断β受体减慢心率，降低心肌张力和心肌耗氧量，从而控制患者临床症状。

2、临床实践发现，钙离子拮抗剂能够有效扩张冠脉，增加心肌供血，减慢心率，在一定程度上提高患者的运动耐量，可使X综合征发病次数降低15%～30%。

3、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物能够显著改善血管内皮细胞功能，多项试验证实这两类药物对冠心病微血管性心绞痛具有较好的治疗效果，在临床上具有较高的安全性。

4、绝经后妇女用雌激素治疗可减弱正常冠脉血管对乙酰胆碱的作用，增加冠状动脉血流量，增加内皮相关的血管扩张作用，但是其临床效果尚待证实。

5、调整生活方式，戒烟、戒酒及有效控制体重也有助于微血管性心绞痛的治疗。另外，对于存在心理障碍的女性患者，也可以进行积极的心理干预，也有助其临床症状的改善。

上述微血管性心绞痛的介绍，相信大家对该类疾病有了一定的了解。相对于其他类型心血管疾病，微血管性心绞痛的临床预后较好，但是由于患者反复出现疼痛症状，导致患者反复就医，严重影响患者的工作和生活，需要引起广大临床医生的重视，从而增加患者的临床获益。