别犹豫！有心肌缺血，无论冠脉是否狭窄都该治！| ESC 2020

别犹豫！该治还得治！

朋友们，你们有没有碰到过这样的情况：

 

有些患者存在心肌缺血的症状和体征，但冠脉造影检查显示没有异常。

 

当出现这种情况时，你会给患者治疗吗？还是让他去查查有没有其他问题？然后当你在纠结到底治不治的过程中，患者就出院了……

 

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如果你还在纠结要不要治疗，那你需要进行自我更新了。

 

2020年8月28日欧洲心脏病学会（ESC）公布的一则摘要显示：缺血伴非阻塞性冠脉疾病患者有更严重的心绞痛症状，无论是否存在阻塞性冠脉疾病，均应该循证抗心绞痛治疗^[1]。

 

图1:摘要截图

 

无论冠脉有无阻塞，均应治疗

TJ Ford等人对接受有创冠状动脉造影术的心绞痛患者进行了前瞻性的研究。对患者随访超12个月，评估患者的生活质量和临床结局。

 

图2

如图2所示，研究共纳入391名患者（平均年龄62±10岁，52%为女性），将患者分为以下4组：

缺血伴非阻塞性冠脉疾病组（INOCA）：185例（47%）；

经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的阻塞性冠脉疾病组：126例（32%）；

冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的阻塞性冠脉疾病组：48例（12%）；

经药物治疗的阻塞性冠脉疾病组：32例（8%）。

 

研究结果显示：

（1）如图3所示，基线时，大多数受试者心绞痛基线相似。在调整组间差异和总风险后，INOCA组心绞痛评分的绝对值较药物组、PCI组、CABG组分别降低12%、21%、27%。

INOCA组心绞痛评分较低，表明心绞痛症状更重，6个月的治疗反应较差。

图3

 

（2）6个月后持续心绞痛发生率在INOCA组（80%）和药物组最高（77%），明显比PCI组（50%）和CABG组（45%）差。

 

（3）相比所有冠脉疾病组，6个月后，INOCA组整体生活质量降低，心理障碍评分增加。

 

（4）在较长期的随访中（中位18个月），不良心血管事件发生了23例（6%），且组间无差异（kaplan Meier log-rank P=0.890）。

以上研究表明：INOCA组表现的心绞痛症状较其他三组更严重，反映了生活质量和治疗反应更差。即使调整了混杂因素，不良心血管事件发生与冠心病受试者相似。这表明心绞痛患者无论有无阻塞性冠脉疾病，均应进行循证抗心绞痛治疗。

 

INOCA是什么？

2020年7月6日，欧洲经皮心血管介入协会联合欧洲心脏病学会发布了缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）专家共识，对缺血但无严重狭窄的患者进行了定义^[2]。

 

INOCA指无阻塞性冠脉疾病的情况下，血管功能障碍也可能导致心脏缺血。INOCA患者主要发病机制是微血管功能障碍和心外膜冠状动脉痉挛，造成血液供应和心肌氧需求不匹配。

 

图5: INOCA心肌缺血的机制和阻塞性冠状动脉疾病机制

 

冠状动脉血管舒缩功能障碍（COVADIS）研究组提出，微血管性心绞痛诊断标准需同时满足以下4条：

（1）有心肌缺血的症状（心绞痛）；

（2）冠脉CT血管成像或冠脉造影无阻塞性冠状动脉疾病（冠脉狭窄<50%或FFR>0.8）；

（3）有心肌缺血的客观证据；

（4）有冠脉微血管功能受损的证据（冠脉血流储备受损、冠脉微血管痉挛）。 

 

心外膜血管痉挛通常发生于高反应性心外膜冠状动脉节段，吸烟、药物、血压升高、寒冷、情绪紧张和过度换气等是诱发因素。

 

INOCA如何管理？

根据ESC摘要结果显示，无论是否有阻塞性冠脉疾病，应该循证抗心绞痛治疗。那INOCA应该如何管理？

 

1 调整生活方式

 

所有因冠脉粥样硬化和内皮功能障碍而发生INOCA的患者，应个体化地进行生活方式调节，包括改善营养、加强锻炼、保持体重、戒烟、缓解压力等。 

 

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2 控制危险因素

 

传统的心血管疾病危险因素如高血压、血脂异常、吸烟和糖尿病等都可能导致冠状动脉微血管病变、血管痉挛性功能障碍以及循环结构重塑。

 

应严格控制血压，降压药物的最佳选择取决于心绞痛的主要机制。

 

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可改善冠脉微血管功能障碍患者的冠脉血流储备；ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可与钙拮抗剂或β受体阻滞剂联用；非阻塞性冠脉疾病患者应用他汀有益。

 

3 抗心绞痛治疗

 

由于患者的异质性及临床证据的缺乏，INOCA患者心绞痛的治疗具有一定挑战性。

 

短效硝酸盐药物治疗的作用并不统一，并且可能需要重复给药；长效硝酸盐通常出现无效、患者耐受性差的情况，使微血管性心绞痛患者的症状加重。

 

冠脉血流储备降低和/或微血管阻力指数增加的微血管性心绞痛患者，可使用β受体阻滞剂、钙拮抗剂和ACEI。

 

绝经期前后的非阻塞性冠状动脉疾病患者，低剂量α-β受体阻滞剂或选择性β受体阻滞剂与钙拮抗剂联合治疗可有效减轻心绞痛症状。

 

尼可地尔可能是一种有效的替代药物，用于一线治疗时，可与雷诺嗪联用。已有研究表明，雷诺嗪对冠脉血流储备较低的微血管性心绞痛患者有益。

 

伊伐布雷定对心绞痛症状持续的患者可能有益，但其在微血管性心绞痛患者中的疗效仍存争议。

 

INOCA目前主要存在诊断不足、治疗不足和预后不佳等问题，临床需要进行更多研究以制定更有效的治疗方案，从而改善患者心绞痛症状，提高患者生活质量。

 

参考文献：

[1] ESC Congress 2020.Angina, quality of life and prognosis: prospective comparison of patients undergoing invasive management

[2]Vijay Kunadian, Alaide Chieffo, Paolo G. Camici, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemiawith Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of CardiologyWorking Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. EHJ, 06 July 2020.

[3] 有缺血但冠脉无严重狭窄者该怎么办？欧洲共识.中国循环杂志

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：ESC特别报道组——大头虾