陈茂教授解读《欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》

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黄宝涛，陈茂.《欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》解读——提高分级诊治能力，加强全-专联合管理[J].中国全科医学，2021，24（2）：125-131.

通信作者：陈茂，主任医师，教授

单位：四川大学华西医院心脏内科

编 者 按

心绞痛是缺血性心脏病最常见的症状，全球罹患人数约有1.12亿，且女性患者比例高于男性。心绞痛患者经侵入性冠状动脉造影检查发现高达70%的比例未检出阻塞性冠状动脉狭窄（狭窄程度≥50%），易被误认为非心脏原因引起的症状而导致治疗不足。临床上将这种具有可疑缺血相关症状，但经冠状动脉造影检查没有发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病定义为非阻塞性冠状动脉缺血（INOCA）。

1 INOCA的病理生理分型

可分为微血管性心绞痛和心外膜血管痉挛性心绞痛两个亚型。其中微血管性心绞痛既可以是由微血管结构重塑引起，也可以是由冠状动脉小动脉舒缩功能异常引起，二者亦可同时存在。心外膜血管痉挛性心绞痛是由舒缩功能异常引起心外膜冠状动脉动态性阻塞所致的表现。
2流行病学

美国一项多中心研究结果显示，接受冠状动脉造影检查的398 978例患者中，超过60%的患者没有发现阻塞性冠状动脉狭窄，而且39%的患者冠状动脉造影显示正常或近乎正常。而我国尚未有关于INOCA患病率的权威系统数据，但是临床上该类患者较为常见。

3临床表现及预后

INOCA患者临床症状和体征变异很大，常被误认为是非心源性的病因，导致治疗不足。INOCA的临床表现可以与阻塞性冠心病的心绞痛症状类似，还可以表现为气促、肩胛骨之间疼痛、消化不良、恶心、极度乏力、虚弱、呕吐以及睡眠障碍。不仅会导致INOCA患者发生心血管不良事件的风险增高，还会使患者反复入院、重复检查和接受不恰当的后续治疗的概率增高。

4诊 断

目前国内对冠状动脉功能学检查应用不足，操作相对复杂、较为耗时、治疗手段选择有限等可能是其中的一些原因。此外，国内对INOCA病因的意识不足，几乎不会有医生对非阻塞性冠心病患者进行侵入性功能学检查。在临床上出现心电图缺血表现明显、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）显示心脏节段性灌注差异而冠状动脉没有发现可解释的狭窄的情况，如果没有冠状动脉侵入性功能学检查的辅助，这种现象常会被认为是无创检查的假阳性造成的，而事实上，冠状动脉造影对冠状动脉微循环或舒缩功能的评估是远远不够的。

4.1

非侵入性检查

常用的非侵入性方法包括SPECT、多巴酚丁胺负荷超声心动图、经胸冠状动脉血流显像［冠状动脉血流速度储备（CFVR）］、心肌声学造影、正电子发射计算机断层扫描［PET，准确性高、可重复，提供灌注、左心室功能、冠状动脉血流储备（CFR）等参数]、心脏磁共振成像（心肌灌注储备指数）等。其中CFR可综合反映心外膜冠状动脉和冠状动脉微循环的血流状态，一旦心外膜动脉严重狭窄被排除，降低的CFR可反映存在冠状动脉微循环障碍。

4.2

导管室中的侵入性检查方法

侵入性检查方法是诊断INOCA的主要手段。由于INOCA的冠状动脉异常机制包括了微循环的结构改变以及小动脉或心外膜血管的舒缩功能障碍，在侵入性诊断方面也包括了基于CFR和微循环阻力参数对结构重塑进行测定，以及基于乙酰胆碱激发试验对血管舒缩功能异常的检测。

CFR通过热稀释法（静息下平均传导时间/充血状态下平均传导时间）计算的CFR截点值为2.0、通过多普勒法（充血状态下血流速度/静息状态下血流速度）计算的CFR截点值为2.5或更低时，具有预后预测价值。

微循环阻力（IMR）指数的计算需要结合压力和血流测量，基于热稀释法的IMR≥25表明微血管功能障碍。

充血微循环阻力（HMR）指数可能比IMR指数更好地反映微循环的病理状态，基于多普勒法的HMR>1.9能够独立预测非阻塞性冠心病患者胸痛再发，另外以PET作为参照，HMR≥2.5预测冠状动脉微循环障碍的灵敏度和特异度较好。

最常使用的血管反应激发试验是在冠状动脉内输注乙酰胆碱，标准的操作流程是序贯的输注浓度分别为10-6、10-5及10-4 mol/L的乙酰胆碱，观察血管的收缩反应。

4.3

INOCA临床诊断亚型的诊断标准

4.3.1　微血管性心绞痛

机制为冠状动脉微循环障碍。诊断性导丝和腺苷试验：FFR＞0.8、CFR＜2.0、IMR≥25、HMR≥1.9；乙酰胆碱激发试验：无或＜90%的内径减小，有心绞痛症状，有缺血的心电图改变（表明存在微血管痉挛）。

4.3.2　血管痉挛性心绞痛

机制为心外膜血管痉挛。诊断性导丝和腺苷试验：FFR＞0.8、CFR≥2.0、IMR＜25、HMR＜1.9；乙酰胆碱激发试验：≥90%的内径减小，有心绞痛的症状，有缺血的心电图改变。

4.3.3　同时存在微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛

机制为同时存在冠状动脉微循环障碍和心外膜血管痉挛。诊断性导丝和腺苷试验：FFR＞0.8、CFR＜2.0、IMR≥25、HMR≥1.9；乙酰胆碱激发试验：无、＜或≥90%的内径减小，有心绞痛的症状，有缺血的心电图改变。

4.3.4　非心源性胸痛

机制为非心源性的。诊断性导丝和腺苷试验：FFR＞0.8、CFR≥2.0、IMR＜25、HMR＜1.9；乙酰胆碱激发试验：无或＜90%的内径减小，无心绞痛症状，无缺血的心电图改变。

4.3.5　非血流受限的冠心病（＜50%的狭窄）

机制为弥漫性的冠状动脉粥样硬化。诊断性导丝和腺苷试验：FFR＞0.8、CFR≥2.0、IMR＜25、HMR＜1.9；乙酰胆碱激发试验：无或＜90%的内径减小，无心绞痛症状，无缺血的心电图改变。

4.4

INOCA侵入性评估流程

第一步：冠状动脉造影和测量左心室舒张末期压力，根据冠状动脉狭窄程度分为正常（0）、轻度（＜50%）、中度（50%~80%）。

第二步：使用诊断性导丝和腺苷试验，结合FFR、CFR、IMR评估患者是否合并冠状动脉微循环障碍。

第三步：进行乙酰胆碱激发试验，对INOCA患者进行临床亚型分类。

5 INOCA的管理和治疗

INOCA患者可通过社区卫生服务机构进行筛查，但考虑到对检测设备有一定要求，目前明确诊断还需要在较大的医疗机构完成，但患者的长期管理仍需回归社区卫生服务机构。INOCA治疗也需要一个多学科、常态化、个体化的综合模式，以期更好地提高患者的生活质量。

5.1 INOCA患者的筛查与诊断

当全科医生接诊到具有可疑心肌缺血症状的患者后，应当评估患者的心血管危险因素、判断心绞痛症状是否典型、进行体格检查排查器质性疾病，并结合心电图检查，对胸痛患者进行初步甄别。当明确心绞痛发作时伴心电图动态改变，或者结合现有资料怀疑患者存在心肌缺血的可能性时，可以推荐患者进一步到专科医生处就诊。专科医生对患者心肌缺血可能性大小进行判断，并结合是否需要进行血运重建治疗对患者选择冠状动脉CT、侵入性冠状动脉造影或功能学检查。如果检查没有发现阻塞性的冠状动脉狭窄，应该考虑进行后续微循环功能评估或药物激发试验，以了解患者是否存在INOCA。

5.2 生活方式

患者的生活行为干预建议由专科和全科医生为主导，护理人员、营养师、心理医生、康复治疗师、运动医学专家共同参与。

5.3 危险因素管理

高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病均可能导致冠状动脉微血管病变及血管结构和功能异常，因此，应当对这些危险因素进行控制。社区卫生服务机构长期的健康管理需结合2019年欧洲慢性冠脉综合征指南及稳定性冠心病指南中关于危险因素的管理建议，并监测患者危险因素的控制率。由于INOCA患者最主要的表现是心绞痛，全科医生在管理过程中，可以根据西雅图心绞痛量表（SAQ）判断其症状改善状况，若患者心绞痛症状改善不明显，或出现急性冠脉综合征的征象时，应该及时将其转诊至专科医生处。

5.4 抗心绞痛药物

由于INOCA患者异质性很大，对于INOCA患者症状的治疗具有一定挑战。

2019年欧洲慢性冠脉综合征指南中将硝酸盐类药物列为二线用药，而国内临床上对心绞痛的治疗常会首先选用硝酸盐类药物。值得注意的是，短效的硝酸盐类药物效果变异大且需要重复给药，长效的硝酸盐类药物通常无效、耐受性差，且因为窃血效应可能加剧微血管性心绞痛患者的症状。

对于乙酰胆碱激发试验证实的心外膜或微血管痉挛的患者，钙离子拮抗剂可作为一线选择；对于严重冠状动脉痉挛性心绞痛的患者，特别要注意，可能需要给予高剂量的钙离子拮抗剂，或需要同时联合非二氢吡啶类（如地尔硫䓬）和二氢吡啶类的钙离子拮抗剂（如氨氯地平）；如果症状持续，硝酸盐类药物及尼可地尔（通过硝酸盐及激活钾通道介导血管舒张）也可考虑。

对于存在微血管性心绞痛、CFR降低、IMR增高的患者，可以选择β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或者血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

对于围绝经期女性患者，可以联合低剂量αβ受体阻滞剂（如卡维地洛、阿尔马尔）或β受体阻滞剂（如比索洛尔）和钙离子拮抗剂（如地尔硫䓬）。

一些持续有心绞痛症状的患者可以考虑使用依伐布雷定。在2019年欧洲慢性冠脉综合征指南中，曲美他嗪作为症状不能控制的心绞痛患者的二线治疗。此外，低剂量的三环类抗抑郁药物可能对减轻心绞痛症状严重程度有一定效果。约25%的心绞痛患者对上述治疗均无效，可以考虑尝试增强型体外反搏治疗，但这种方法主要见于科研资料上。

总之，目前临床上对于INOCA的诊断和治疗不足，而这种疾病与患者不良的临床预后相关。未来关于INOCA需要解决的问题包括：针对患病率开展大规模流行病学调查，进一步开展病理生理学机制研究，优化INOCA无创或有创的诊断方案，制定个体化治疗策略，强化临床医生意识等。国内外面临着相同的问题，面对需要众多解决症状的INOCA患者，希望通过对《欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》的解读，能够使国内同道重视INOCA的存在，了解其危害，逐步摸索其诊断流程及方法，提高规范化的诊治能力。

通信作者简介 ：

陈茂，四川大学华西医院心脏内科主任，主任医师，教授，博士生导师。现任中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组组长，中华医学会心血管病学分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，国家“万人计划”科技创新领军人才。担任成都国际心脏瓣膜病介入治疗学术会议（PCR—CIT China Chengdu Valves）、中国中西部心血管病学术会议执行主席。在科研项目方面，陈茂教授共负责国家自然科学基金项目3项；国家863计划项目子课题1项；“十三五”重点研发计划重点专项课题1项；四川省科技厅支撑计划项目1项；四川省青年科技创新团队1项等，获批科研经费合计逾2 000万。以第一或通讯作者身份在Nat Rev Cardiol，Eur Heart J，JACC Cardiovasc Interv等国际著名期刊发表 SCI论文70余篇，累计影响因子约300。