 近期，日本循环学会（JCS）、日本心血管介入和治疗协会（CVIT）、日本心脏病学会（JCC）联合工作组发布了血管痉挛性心绞痛和冠脉微血管功能障碍诊治指南。 新指南认为，心脏科医生越来越多面对冠脉狭窄不严重、但有症状的患者，如何诊治是临床重要问题。 指南提出，冠脉痉挛可能是冠脉非阻塞性心梗（MINOCA）和缺血伴非阻塞性冠脉疾病（INOCA）的发病机制，应予以重视。 冠脉非阻塞性心梗（MINOCA）：仅是临时诊断 根据心肌梗死的第四版通用定义，心肌梗死与心肌损伤是不同的，尽管两者心肌肌钙蛋白都升高。但心肌梗死是基于急性心肌缺血，如动脉粥样硬化、血栓形成或氧供需失衡。 指南认为，由于MINOCA是临时诊断（working diagnosis），标准是冠脉造影时未发现明显狭窄，但此时应该明确心肌损伤到底是缺血性还是非缺血性原因造成的。也有人提出“肌钙蛋白阳性的非阻塞性冠脉（TP-NOCA）疾病”。 缺血性的主要病因包括斑块破裂/侵蚀、冠脉痉挛、微血管病变、冠脉微血管痉挛、冠脉夹层和冠脉栓塞。非缺血性的主要原因包括心肌炎、Takotsubo综合征、心肌病、先天性凝血异常、肺栓塞和败血症。 然而，在日常实践中，这些可能无法明确区分，并与其他一些疾病混在一起。冠脉栓塞是MINOCA的原因之一，其病因主要是房颤，也可能为感染性心内膜炎引起的脓毒性栓塞或深静脉血栓形成引起的反常栓塞。 指南建议，应考虑通过心脏磁共振检查来明确肌钙蛋白阳性的非阻塞性冠脉疾病的病因。可明确是否为心梗、心肌炎等疾病。  在某些情况下，Takotsubo综合征也可通过药物激发试验诱发冠脉痉挛。因此，医生应该仔细检查单一或多种病因，并根据病因考虑治疗。 目前推测，冠脉痉挛引起的机械应力可导致血栓形成。冠脉痉挛也参与了冠脉夹层的发病。 一项研究使用光学相干断层扫描（OCT）发现，28%的冠脉痉挛部位或其近端病变有血栓，26%的斑块侵蚀伴血栓。 报道显示，在急性心梗中，MINOCA大约占3.5%~11.1%；而在MINOCA中，冠脉痉挛的比例差异较大，从3.7%至72.6%不等。亚洲人心梗后诱发冠脉痉挛的比例高于白种人。 阜外医院俞梦越等进行的一项研究发现，在≤40岁的急性心梗年轻患者中，MINOCA占5.4%。 研究发现，这些年轻MINOCA患者，中位发病年龄为34岁，比冠脉阻塞性心梗患者（中位37岁）年轻。 先前有研究显示，MINOCA患者更年轻、女性多，与其他类型的心梗相比，血脂异常、糖尿病、高血压和吸烟史等冠状动脉危险因素更少，Killip I/II类的发生频率更高。MINOCA患者也有较高的心衰、房颤和慢性肺病、脑血管病，外周动脉疾病、慢性肝病、肾病和血液透析的比例。 吸烟被一致认为是冠脉痉挛的危险因素。一项单中心回顾性研究发现，因冠脉痉挛导致的MINOCA患者中，91%吸烟。另外，基因多态性可能参与了冠脉痉挛引起的MINOCA。 指南建议，诊断MINOCA的患者，需要判断是否存在冠脉痉挛（流程见下图）。  MINOCA患者中冠脉痉挛的诊断流程 MINOCA时冠脉痉挛激发试验：总体推荐度不高 冠脉痉挛的诊断需要首先排除可能导致心梗的其他情况。但冠脉痉挛发作很少能被抓到，在大多数情况下需要进行冠脉痉挛激发试验。 此前，冠脉痉挛激发试验被认为是危险的，2013年JCS指南建议在病情稳定后行冠脉痉挛激发试验。 但后来的研究表明，在急诊冠脉造影期间，如已经明确排除斑块破裂和自发性冠脉夹层等其他疾病，并采取了足够的安全预防措施的情况下，也可以考虑对MINOCA患者进行冠脉痉挛激发试验。但该建议为IIb类推荐，C级证据。 但对于已经发现痉挛的临床表现，如心电图显示ST段抬高自发缓解或硝酸甘油诱发缓解，或冠脉造影显示冠脉闭塞或严重狭窄获得缓解，已经明确冠脉痉挛诊断的患者，急诊冠脉造影期间行冠脉痉挛激发试验并无益处（III类推荐，C级证据）。 此外，对于药物诱导的冠脉痉挛可能导致严重并发症（如心功能严重受抑制或充血性心衰）的患者，在急诊冠脉造影期间不应进行冠脉痉挛激发试验（III类推荐，C级证据）。 缺血伴非阻塞性冠脉疾病（INOCA） 大约一半因典型的心绞痛、心绞痛同效症状或其他原因而怀疑心绞痛而接受冠脉造影的患者，或提示负荷试验发现有心肌缺血的患者中，未发现冠脉有显著（≥50%）狭窄。 INOCA的定义为：（1）稳定的慢性（>数周）胸部症状（典型心绞痛）或非典型症状（相当于心绞痛）；（2）心电图、超声心动图、心脏磁共振或核医学成像检测到心肌缺血的客观结果，以及冠脉痉挛激发试验期间心肌乳酸生成增加；（3）无血流受限的血管狭窄，其定义为≥50%的器质性狭窄（阻塞性冠脉疾病），或冠脉造影或冠脉CT显示血流储备分数（FFR）≤0.80。 INOCA心肌缺血两个主要机制是冠脉痉挛和微血管病变，导致了心肌氧气需求和供应之间的不平衡，也有可能合并有显著的冠脉狭窄。 广义上，INOCA分为血管痉挛性心绞痛（VSA）和微血管性心绞痛（MVA）两种类型。虽然这些原因可以同时存在，但为了提供适当的治疗，确定类型也很重要。 微血管病变的机制是多因素的，可由冠状动脉微血管的功能或结构异常引起，包括：（1）血管收缩（如动脉痉挛）；（2）内皮依赖性或非依赖性冠脉血管舒张功能受损（如内皮或血管平滑肌功能障碍）；（3）结构异常，导致冠脉微血管阻力增加（如管腔狭窄、血管重塑、血管稀疏和壁外压迫）等。 日本、美国的指南，欧洲建议对冠脉微血管疾病进行有创检查诊断，基于以下标准：冠脉储备分数（CFR）、冠脉痉挛、冠脉阻力指数（IMR）升高和冠脉流速降低（例如，对比剂延迟和TIMI血流慢）。 一项关对56项研究14427例患者的汇总分析发现，40%的患者有冠脉痉挛，41%的患者有微血管疾病，23%的患者二者并存，24%有微血管性心绞痛，女性冠脉微血管疾病是男性的1.45倍。 对于疑似INOCA患者（包括冠脉痉挛心绞痛和微血管疾病），可考虑进行血管内皮功能检测；INOCA患者可考虑进行血管内皮功能检测，以预测预后。 如果怀疑有INOCA，应考虑通过检查冠脉血流储备和微循环阻力指数进行生理学评估；INOCA患者应考虑检查冠脉血流储备和微循环阻力指数来预测预后。  通过有创检查确定INOCA类型的流程 尽管阻塞性冠心病患者被排除在INOCA的定义之外，但INOCA患者可能有不同程度的冠状动脉粥样硬化。事实上，痉挛性心绞痛和微血管疾病合并器质性狭窄，会导致心肌缺血增加和预后恶化。 冠脉痉挛可分为心外膜冠脉痉挛和冠脉微血管痉挛。已经证明，乙酰胆碱激发试验对心外膜冠脉痉挛（VSA）的检测灵敏度和特异度很高，但对冠脉微血管痉挛的检测灵敏度和特异性仍不清楚。 INOCA的药物治疗 冠状动脉微血管性心绞痛（CorMicA）试验是唯一针对INOCA治疗和管理的随机对照试验，根据冠脉功能学检查的结果，使用按INOCA类型治疗。痉挛性心绞痛患者接受钙拮抗剂、硝酸酯类和尼可地尔治疗，微血管疾病患者接受β阻滞剂、钙拮抗剂和尼可兰迪治疗。 尽管研究显示，根据西雅图心绞痛问卷的评估，与对照组相比，心绞痛症状评分提高了27%，但该研究仅限于对1条冠状动脉（主要是左前降支）的冠状动脉功能进行综合评估，因此需要进一步的研究。 血管痉挛性心绞痛（VSA）：往往发生在休息时 血管痉挛性心绞痛是一种由于冠脉暂时过度收缩（痉挛）导致血流量明显减少而出现心肌缺血的疾病。与劳累性心绞痛不同的是，血管痉挛性心绞痛往往发生在休息时，而不是运动时（主要在夜间睡眠时和清晨休息时）。 血管痉挛性心绞痛的症状通常包括胸部压迫感、胸闷，可能表现为伴有冷汗的剧烈胸痛或虚弱、模糊的胸部不适。疼痛主要在胸前区域，但可能会放射到后牙、下巴、左肩和左臂。它通常只持续几分钟，舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 患者意识到胸痛后，可能会出现短暂的意识丧失（晕厥）。如果冠脉痉挛持续很长时间，可能会发生心梗，极少数情况下会导致猝死。 虽然这些症状经常发生在容易出现冠脉痉挛的夜间休息时，以及夜间睡眠期间或清晨醒来后，也可能在白天休息时发生。劳累性心绞痛在劳累时发生，而血管痉挛性心绞痛在休息时发生。血管痉挛性心绞痛也可能仅在清晨非常轻微用力后发生，例如，醒来后去卫生间或早晨外出呼吸冷空气时。 因为诊断血管痉挛性心绞痛的最具决定性的因素是患者的症状史，所以最重要的是患者向医生详细描述主观症状。如果在夜间和清晨休息时出现胸痛时进行12导联心电图检查，且心电图观察到有心肌缺血特征，则可明确诊断。 然而，不容易在夜间或清晨症状发作时记录12导联心电图，除非患者住院。如果心绞痛发作频繁，动态心电图监测可用于检测心肌缺血。但不经常出现症状的患者，例如每月或数月才出现1次，不太可能在症状发作时进行心电图检查。 心脏导管检查期间的冠脉痉挛激发试验是用来确诊血管痉挛性心绞痛的有用方法，因为它可直接证实冠脉痉挛已经发生。 先通过冠脉造影来观察冠脉是否有狭窄，然后将药物（乙酰胆碱或麦角新碱）注射到冠脉中，以观察是否诱发冠脉痉挛（冠脉痉挛激发试验）。 如果在冠脉痉挛激发试验中冠脉暂时完全或不完全闭塞，出现与平时相同的胸部症状，心电图显示缺血性改变，则可确诊VSA。大多数诱发的冠脉痉挛在几分钟内消失。如果在症状发作时通过心电图证实存在心肌缺血，则可通过证实无冠脉狭窄来作出诊断。 一旦诊断血管痉挛性心绞痛，应服用钙拮抗剂来预防发作。此外，出现胸痛时，应舌下含服硝酸甘油，以迅速缓解症状。应在医疗监督下继续使用钙拮抗剂来预防冠脉痉挛，但用药应小心谨慎，因为突然停药通常会导致症状反弹。 如果在正常剂量治疗下仍出现心绞痛发作，可能需要增加钙拮抗剂的剂量或加用长效硝酸酯类药物，可能需要3~4种药物来完全控制发作。 大量饮酒后的当晚或次日清晨，更容易发生冠脉痉挛，因此应避免过量饮酒，饮酒时记得服药。吸烟是冠脉痉挛的重要危险因素，戒烟对于预防发作也很重要。 确定/疑似血管痉挛性心绞痛的诊断 如果满足以下任一条件和任一要求，则认为存在确定/疑似血管痉挛性心绞痛。如果一个都不满足，则被判断为不太可能是血管痉挛性心绞痛。 三个条件：（1）自发发作；（2）非药物冠脉痉挛激发试验（如过度换气试验和运动试验）阳性；（3）药物冠脉痉挛激发试验阳性（如乙酰胆碱和麦角新碱）。 诊断确定血管痉挛性心绞痛的要求：发作期间心电图上可清楚地观察到缺血性改变（*1），心电图结果不明确但检查明确发现心肌缺血或冠脉痉挛（*2）且患者具有血管痉挛性心绞痛病史，及发作期间与血管痉挛性心绞痛一致的症状时，被认为是确定的血管痉挛性心绞痛；如果发作期间心电图无变化或未进行心电图检查，则满足≥1项参考项目，且检查（*2）明确发现存在心肌缺血或冠脉痉挛。 诊断疑似血管痉挛性心绞痛的要求：当发作时心电图显示的缺血性改变不明确，且任何检查均未明确发现存在心肌缺血或冠脉痉挛时，认为有疑似血管痉挛性心绞痛（*2）；发作期间心电图无变化或未进行心电图检查时，符合≥1项参考项目，且任何检查均未明确发现心肌缺血或冠脉痉挛。 *1：缺血性改变定义为12导联心电图上≥2个连续导联记录的短暂ST段抬高≥0.1 mV、ST段压低≥0.1 mV或新出现的负向U波。如果心电图缺血性改变持续时间较长，应按照急性冠脉综合征处理指南进行治疗。 *2：检查包括心脏导管检查期间的药物冠脉痉挛激发试验和过度换气试验。 在2013版旧指南中，对于使用乙酰胆碱或麦角新碱进行药物冠脉痉挛激发试验期间，是否将弥漫性冠脉痉挛纳入冠脉造影冠脉痉挛的阳性诊断标准，并无定论。 新指南中冠脉痉挛的阳性诊断标准发生了变化，定义如下：一支冠脉出现短暂、完全或次全局灶性闭塞（> 90%狭窄），伴有心肌缺血的体征/症状（心绞痛和缺血性心电图变化）或在一支冠脉≥2个连续节段诱发90%的弥漫性血管收缩。 参考项目：一种类似心绞痛的发作，服用硝酸酯类药物后迅速消失，并符合以下4项中的至少1项：（1）在休息时出现，尤其是在夜间和清晨之间；（2）每日运动耐量有显著的变化，特别是清晨运动能力下降；（3）过度换气可诱发；（4）钙拮抗剂能抑制发作，但β受体阻滞剂不能。  关于药物冠脉痉挛激发试验的建议 1、对于基于症状有可疑血管痉挛性心绞痛、但无创检查未诊断冠脉痉挛的患者，建议进行药物冠脉痉挛激发试验。 2、经无创检查诊断为冠脉痉挛且药物治疗效果不明确或不充分的患者，应考虑进行药物冠脉痉挛激发试验。 3、通过无创检查诊断为冠脉痉挛且药物治疗有效的患者，可考虑进行药物冠脉痉挛激发试验。 4、对于无血管痉挛性心绞痛相关症状的患者，不建议进行药物冠脉痉挛激发试验。 5、已行冠脉造影且预计会因诱发冠脉痉挛而出现严重并发症（如严重心脏功能障碍、充血性心衰）的患者，不应进行药物冠脉痉挛激发试验。 在可疑冠脉痉挛患者中，为了观察冠脉痉挛部位是否存在动脉粥样硬化病变，可考虑使用血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT），也可考虑使用IVUS和OCT来寻找冠脉痉挛的机制。 在可疑血管痉挛性心绞痛患者中，应考虑行冠脉CT来排除阻塞性冠脉疾病，同时可考虑行123I-BMIPP心肌显像。 微血管性心绞痛（MVA） 微血管性心绞痛是一种心绞痛，尽管在胸痛时有心肌缺血的证据，但冠脉造影时看不到大冠脉狭窄或冠脉痉挛。 微血管性心绞痛由于冠脉微血管扩张反应障碍引起心肌缺血，由于冠脉微血管扩张反应异常，冠脉血流没有充分增加，或者由于冠脉微血管痉挛引起心肌缺血，此时微血管收缩性显著增加。 与劳累性心绞痛或痉挛性心绞痛不同的是，微血管性心绞痛在女性中更常见（尤其是在绝经前后），胸痛不仅可在劳累时发生，也可在休息时发生，并可能持续10分钟或更长时间。 微血管性心绞痛的诊断：在有心绞痛和心肌缺血表现但无明显心外膜冠脉狭窄的患者中，在冠脉造影期间应考虑进行药物冠脉痉挛激发试验，以确定是否存在冠脉微血管痉挛。另外，应考虑使用导丝来评估冠脉血流储备和微循环阻力指数。可通过经胸超声心动图检查左前降支的多普勒血流图来评估冠脉血流储备。 微血管性心绞痛的诊断标准：（1）由心肌缺血引起的症状；（2）心外膜冠脉没有明显的狭窄病变；（3）其他检查证实存在心肌缺血；（4）存在冠脉微血管功能障碍（CMD）。 诊断微血管性心绞痛的无创影像学检查：有稳定的慢性胸痛但心外膜冠脉无明显狭窄的患者，应考虑通过13N-氨PET检查来评估心肌灌注情况，同时可考虑通过负荷心肌灌注MRI来评估心肌灌注情况。 对于微血管性心绞痛患者，在许多情况下，舌下含服硝酸甘油是无效的。 建议使用钙拮抗剂和β阻滞剂进行治疗，但如果症状未得到控制，可能需要额外加用血管扩张剂，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。 基于临床情景，微血管性心绞痛有4种临床类型：1型：无阻塞性冠脉疾病或心肌疾病；2型：合并心肌病或瓣膜疾病；3型：合并阻塞性冠脉疾病；4型：医源性微血管性心绞痛。 冠脉微血管性疾病在INOCA/MINOCA、心外膜冠脉疾病、原发性心肌病、Takotsubo综合征、心衰（尤其射血分数保留的心衰）发生过程中发挥重要作用。 冠脉微血管痉挛 冠脉微血管痉挛（MVS）：在INOCA患者中，冠脉微血管痉挛发生率大约为13%~53%；在MINOCA患者中，冠脉微血管痉挛发生率大约为16%~54%。 以下情况怀疑冠脉微血管痉挛：（1）休息或劳累时有典型的心绞痛或类似心绞痛的症状；（2）冠脉无明显致病性病变的心梗；（3）心外膜冠脉非阻塞病变（狭窄< 50%）或FFR >0.80。 当怀疑有冠脉功能障碍的患者接受乙酰胆碱或麦角新碱激发试验时，再次出现胸部症状，且伴随有短暂性缺血性心电图改变，但无明显的心外膜冠脉痉挛时，可诊断冠脉微血管痉挛。 在无明显的心外膜冠脉痉挛、及胸部症状或缺血性心电图改变的情况下，不能诊断冠脉微血管痉挛。如发现有明显的心外膜冠脉痉挛，则冠脉微血管痉挛的诊断待定，应遵循冠脉痉挛性心绞痛的诊断标准。  冠脉微血管痉挛的诊断标准 冠脉介入治疗后的冠脉痉挛 对于冠脉介入治疗后持续存在心绞痛或心绞痛复发的患者，如果冠脉造影排除明显的冠脉狭窄，应考虑使用乙酰胆碱或麦角新碱进行冠脉痉挛激发试验。 治疗 全面心脏康复治疗 1、如无禁忌，建议INOCA患者进行全面的心脏康复治疗。 2、建议进行中等强度至高强度的有氧运动，每周至少3次，每次≥30 min。 3、建议戒烟。 药物治疗 1、应考虑通过冠脉内给予法舒地尔（非特异性Rho相关蛋白激酶抑制剂）来缓解难治性冠脉痉挛。 2、痉挛性心绞痛患者可考虑应用地诺帕明。 3、对于没有明显器质性狭窄的痉挛性心绞痛患者，不推荐应用阿司匹林。 4、痉挛性心绞痛患者可考虑应用中药（Kampo Medicines）。 冠心病与焦虑和抑郁有关，痉挛性心绞痛患者焦虑和抑郁的比例较高。有研究报告称中药可用于治疗此类患者的焦虑和抑郁，四逆散、桂枝茯苓丸、柴朴汤等，但仍缺乏大规模的研究。 非药物治疗 1、对于有过室速/室颤的患者，包括与冠脉痉挛相关的院外心脏骤停，药物治疗无效时应考虑植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD），即便药物治疗有效，也可考虑植入ICD。 2、对于难治性或重度痉挛性心绞痛患者，可考虑进行星状神经节阻滞和（或）胸交感神经切除术。 抗癌治疗导致的血管痉挛性心绞痛（VSA） 此外，指南指出，抗癌治疗诱导的血管毒性可导致痉挛性心绞痛。最常见的可导致痉挛性心绞痛的药物是5-氟尿嘧啶及卡培他滨。分子靶向药物和免疫检查点抑制剂等也有诱发VSA的报告。 此外，该指南还专门针对患者针对五个问题进行了科普：什么是血管痉挛性心绞痛？血管痉挛性心绞痛有什么症状？怎么诊断血管痉挛性心绞痛？血管痉挛性心绞痛怎么治疗？什么是微血管性心绞痛？ 来源： [1]JCS/CVIT/JCC 2023 Guideline Focused Update on Diagnosis and Treatment of Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) and Coronary Microvascular Dysfunction. Circ J, 2023 Mar 10. DOI: 10.1253/circj.CJ-22-0779. |
|
|
