CVIA 述评丨冠状动脉微血管痉挛存在吗？

文章通过乙酰胆碱激发试验和血管内多普勒血流测定及十二导心电图变化等手段确定了冠状动脉微血管痉挛存在的证据。

该患者是一位43岁女性，存在反复发作性心绞痛，有冠心病家族史。入院检查心电图、血压、CRP、肌钙蛋白、电解质、左室射血分数等指标均正常，心脏MRI 检查未见异常。为进一步明确病因，行冠状动脉造影检查，并进行乙酰胆碱冠状动脉痉挛激发试验，同时行动脉内多普勒血流测定和心电图监测。

冠脉造影仅发现轻度冠状动脉粥样硬化。经过放置在左冠状动脉的诊断导管给予2 μg乙酰胆碱注射后，患者无心绞痛症状或心电图改变；给予20 μg乙酰胆碱后，患者仍无心绞痛症状，心电图aVL导联出现孤立的T波倒置；给予100 μg乙酰胆碱后，患者出现心绞痛症状，伴缺血性心电图改变。而且冠状动脉平均血流峰值明显降低。

给予200 μg硝酸甘油后，缺血性心电图改变逆转，冠状动脉血流量增加，患者症状缓解。在确定患者存在冠状动脉微血管痉挛以后，临床治疗药物选择钙通道阻滞剂和ß受体阻滞剂，患者心绞痛发作次数减少，症状明显缓解。

该文章亮点在于高度怀疑冠状动脉微血管痉挛的患者，在乙酰胆碱激发试验的同时进行冠状动脉多普勒血流测定和体表心电图检查，能够同时观察到患者症状、冠状动脉血流速度改变以及心电图缺血性改变，时间上对应，能够有助于冠状动脉微血管痉挛的诊断。因此，对于冠状动脉造影无明显异常的心绞痛患者，进行乙酰胆碱激发试验有助于明确冠状动脉微血管痉挛的诊断，从而有利于患者的有效治疗。

1973年Kemp首先将临床上具有典型劳累型心绞痛、心电图运动试验阳性而冠状动脉造影正常的患者，称之为冠状动脉造影正常的心绞痛综合征。1983年Opherk等认为，此种病变可能在冠状动脉的心肌内分支并命名为“心脏X综合征”。1991年Cannon经多年研究和观察提出，心脏X综合征的主要特点是冠状动脉微血管痉挛所致，并建议命名为“微血管性心绞痛”（MVA）。

MVA是指冠状动脉造影正常的患者，在除外其他特殊心脏疾病后，存在心肌缺血或微循环病变证据支持的胸痛。其发病机制目前仍不清楚，可能有多种因素共同参与，包括冠状动脉微循环功能不全（MCD）、心脏自主神经功能失调、雌激素水平不足、冠状动脉慢血流综合征、血管痉挛等。

传统上认为，冠状动脉循环是一种二级结构，第一级指心外膜下的冠状动脉，因为它不对血流造成阻力而被认为是一种输送性的血管，第二级指直径<400 μm的微血管，是冠状动脉最重要的阻力血管床，参与调节冠状动脉血流，决定心肌氧供和心肌灌注水平。

目前认为，MCD是导致MVA的主要机制，冠状动脉微血管阻力异常引起冠状动脉血流应答障碍，导致无法用心外膜冠状动脉缺血解释的心肌灌注不足。由于存在微小动脉解剖或功能上的异常，内皮依赖性舒张因子（EDRF）分泌减少，引起微血管舒张功能障碍，对扩血管刺激反应性差，缩血管反应增强，引起小动脉血流储备降低，致心肌缺血，继而发生心绞痛。

由于心脏影像学检查无法直接观察到直径<500 μm的血管，因此研究冠状动脉微循环系统主要通过冠状动脉血流量或冠状动脉血流储备（CFR）等功能学指标进行评估。冠状动脉血流储备能力下降是冠状状动脉受新陈代谢产物或药物的刺激扩张，达到最大充血反应状态时的血流量与基础状态血流量的比例。

有研究表明，在运动或使用血管扩张剂后，正常人冠状动脉血流量增加，而MVA患者尽管心外膜下冠状动脉无狭窄，但冠状动脉血流量却未发现相应增加，说明冠状动脉血流储备功能存在下降。

乙酰胆碱是副交感神经的神经递质，胆碱能M、N受体激动剂。夜间副交感神经活动的兴奋较强，而白天的兴奋性较弱，这种副交感神经活动性的周期性变化，可能与患者多表现为夜间静息性心绞痛有关。

乙酰胆碱能作用于血管内皮细胞的胆碱能M受体，使功能正常的内皮细胞释放出内皮依赖性舒张因子（EDRF)，后者使血管平滑肌舒张导致血管扩张。如果内皮细胞受损或功能障碍，乙酰胆碱则能引起血管收缩。乙酰胆碱作为内皮依赖性血管扩张剂，在判定冠状动脉痉挛的同时，还有助于对血管内皮和冠状动脉血流储备的功能状况进行评估。而且，与传统的麦角新碱试验相比，乙酰胆碱激发试验不良反应少、相对安全、血管痉挛持续时间短、大多数情况下不需要注射硝酸甘油即可自行缓解，且可以同时诱发多支血管痉挛。

冠状动脉微血管痉挛的发生对患者生活质量影响较大，应引起临床医生的高度重视。冠脉痉挛的诊断不能仅仅从影像学指标考虑，必须结合临床症状及心电图改变。对于所有心绞痛患者，若冠脉造影未狭窄或仅轻度狭窄，无明显禁忌征，建议行乙酰胆碱激发试验、血管内超声检查及血管内多普勒血流测定，准确评估患者冠状动脉血流储备功能，以进行及时有效的治疗。

参考文献

Guenther Fabian, Seitz Andreas, Pereyra Valeria Martínez, et al. Does Coronary Microvascular Spasm Exist? Objective Evidence from Intracoronary Doppler Flow Measurements During Acetylcholine Testing. Cardiovascular Innovations and Applications. 2020,4(3):205-209.

述评者背景

李刚，主任医师，教授，毕业于日本国立信州大学医学部，取得博士学位、博士后学历。

主持承担部国家级及省部级科研项目10项，包括“十二五”国家科技支撑课题子课题1项、国家自然科学基金2项、河北省自然科学基金项目1项。发表SCI 论文17篇，国内核心期刊论文22篇，主编专著3部、参编专著5部。获得河北省科技进步奖二等奖1项，河北省医学科学奖一等奖2项。

主要研究方向：冠心病、高血压的脂类组学因素研究。

社会兼职：

1. 中国医师协会高血压专业委员会委员

2. 中国医师协会动脉粥样硬化专业委员会委员

3. 中华医学会临床流行病学分会循证医学分会委员

4. Glycocon J、中华高血压杂志、疑难病杂志编辑委员会通讯编委

5. 国家自然科学基金评审专家

来源：CVIA心指南.