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欧洲时间7月6日，人们期待已久的欧洲首部针对缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）的共识性文件——《EAPC/ESC 缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）专家共识》（以下简称：共识）重磅发布！该共识总结了欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）的专家小组观点，评估了缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）的重要性。共识主要从INOCA病理机制、INOCA分型及诊断、INOCA患者的治疗管理等方面，为临床医师处理INOCA提供了颇具价值的指导建议。（点击文末“阅读原文”，即可下载共识原文）  INOCA病理机制 Latest Consensus 图1. INOCA心肌缺血的机制和阻塞性冠状动脉疾病机制 微血管性心绞痛（MVA）通常用于描述在没有冠状动脉疾病（CAD）的情况下，由冠状动脉微血管功能障碍（CMD）引起的心肌缺血。在这种情况下，心肌缺血的原因可归为三类：微血管的结构重塑；小动脉舒缩功能障碍；两者同时存在。换句话说，微血管功能障碍可能是结构性、功能性的或两者兼有。 冠状动脉微血管的结构重塑与微循环传导性降低、氧传递能力的降低有关；小动脉功能性障碍通常发生在中、大型小动脉，其中血流介导的血管舒张是主要类型。 COVADIS（冠状动脉血管舒缩功能障碍）研究组提出了以下MVA诊断标准：心肌缺血的体征和症状；CFR减少（定义为冠状动脉血管接近最大扩张期间CBF与基线CBF的比值）或微血管痉挛；有心肌缺血的证据，但不是由阻塞性CAD引发，而是由冠状动脉微循环部位的功能或结构异常引起的。（表1） 表 1.COVADIS研究组提出的VSA诊断标准（只有在存在1、2、3、4的情况下，才能诊断出确定性微血管性心绞痛） 血管痉挛性心绞痛（VSA）通常用于描述心脏外膜冠状动脉痉挛造成冠脉阻塞后引发的心肌缺血。1959年，Prinzmetal描述了心外膜冠状动脉痉挛引起的临床表现和心电图表现（短暂性ST段提高）；并后续描述了其他形式的血管舒缩性疾病，可引起胸痛并伴有短暂性ST段压低或T波倒置。总体而言，以上均可归为由心外膜血管痉挛引起的VSA。既往，COVADIS（冠状动脉血管舒缩功能障碍）研究组曾提出VSA的诊断标准。 心外膜血管痉挛通常发生于高反应性心外膜冠状动脉节段，当暴露于血管收缩刺激物时收缩力会显著增加。这些触发刺激物，包括吸烟、药物、血压峰值、寒冷、情绪紧张和过度换气。临床上，微血管性心绞痛与心外膜血管痉挛性心绞痛也可同时存在，此时患者临床预后较差。 诊断标准 Latest Consensus 常用的一些用于评估缺血的非侵入性技术有，单光子发射计算机断层扫描、多巴酚丁胺负荷超声心动图，主要用于检测心外膜灌注区域中左心室灌注和/或左心室壁运动的差异区域；当局部缺血影响整个左心室（如CMD患者）时，这些技术往往容易“失效”；当CCTA显示“非阻塞性CAD”和/或功能学检测显示“非局部可逆性缺血”时，患者症状的产生可能归结于CMD或VSA，有待于进一步无创或有创评估技术的进一步分析。 INOCA无创评估方法分为2步： 第一步，患者评估。主要涉及缺血症状、病史、风险因素等； 目前，尚无技术可直接在体内进行冠状动脉微循环解剖可视化，其评估主要依赖于可反映其功能状态的参数，例如心肌血流量和CFR，通过以上非创伤性技术可评估冠脉血流储备（CFR）。CFR可综合评估心外膜大动脉和冠脉微血管循环血流情况；一旦确定心外膜动脉未发生严重阻塞性病变时，CFR降低则标志着患者存在CMD。 图 2. INOCA的无创评估 有创诊断 INOCA有创评估分为3步： 第一步，冠状动脉造影； 第二步，FCA—基于导丝的诊断、腺苷测试； 图 3. INOCA的有创评估 在第二步中，往往综合FFR、CFR、IMR等多项数据指标，做出具体诊断。临床上，INOCA患者具体表型可分为五部分：
每种表型的相应诊断标准如表2所示。 表 2. INOCA分型诊断标准 管理策略 LATEST CONSENSUS 图 4. INOCA患者管理 生活方式干预 所有因频繁发生冠状动脉粥样硬化和内皮功能障碍而发生INOCA的患者应有针对性地进行生活方式因素调节，以解决危险因素、减轻症状并改善生活治疗和预后。行为上的干预可以求助于从业护士、营养学专家、心理学家、运动物理治疗师、运动医学等。对于稳定的CAD患者来说，适当的生活方式可与其他心血管疾病（CVD）预防指南和预防策略媲美。特定饮食（例如抗炎、素食或地中海饮食）在改善症状性冠状血管功能障碍方面的作用尚不清楚。解决肥胖问题是必要的；同时对症状的慢性和复发特性应给予额外的关注，毕竟它们可能会对这一相对年轻的患者人群的工作能力产生重要影响。 传统的CVD危险因素如高血压、血脂异常、吸烟和糖尿病等都可能导致冠状动脉微血管病变、血管痉挛性功能障碍以及循环结构重塑。 严格控制血压的主要治疗目的是预防微血管病变的进展并减少心绞痛症状的频率和强度。（联合）降压治疗的最佳选择取决于心绞痛症状的主要机制，如血管痉挛和/或MVA。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEis）的使用可改善CMD中的CFR；同时，ACEi /血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可直接与钙拮抗剂和β受体阻滞剂组合使用。他汀类药物的使用可为患有非阻塞性CAD的患者带来获益，其抗炎特性对于CFR下降和血管痉挛的患者也可能有效。 由于INOCA患者人群属于异质性群体（heterogeneous group），且缺乏足够的随机研究证据，INOCA患者的心绞痛治疗极具挑战性。（表 3） 表 3.INOCA患者管理中的药物治疗 另外，CCS指南还建议将曲美他嗪作为那些服用其他抗心绞痛药物但症状控制不佳、或无法耐受的CCS患者人群的二线治疗药物。约25%的患者在进行上述治疗之后无法很好地控制其心绞痛症状。仅在CCS患者行传统抗心绞痛药物治疗（β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐等）和雷诺嗪、曲美他嗪和伊伐布雷定等新型干预治疗无效的情况下才可将增强型体外反搏作为INOCA患者的一种辅助治疗手段。 总 结 LATEST CONSENSUS 本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。 |
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