早读 | 不同类型INOCA，抗心绞痛药物如何区别选用？

meihb 2023-03-14 发布于江苏

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冠心病临床较常见，其最常见的症状为心绞痛。冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和冠状动脉痉挛（CAS）可致心肌缺血，缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）主要因CMD和/或CAS致心肌需氧与供氧间不匹配而致缺血表现，可分型为微血管性心绞痛（MVA）、血管痉挛性心绞痛（VSA）。那么，不同类型INOCA，一线用药如何区别选用呢？

对INOCA者，需根据不同的缺血机制选用不同的药物治疗。MVA者首选β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂（CCB）抗心绞痛治疗；CCB是VSA者的一线抗心绞痛治疗药物，症状控制不佳时可考虑联用二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB；MVA合并VSA者首选使用CCB。

不同类型INOCA的一线用药选择

分型	一线治疗用药
微血管性心绞痛（MVA）	β受体阻滞剂：如奈比洛尔（选择性β1受体阻滞剂）、阿替洛尔（选择性β1受体阻滞剂）、卡维地洛（α1/β受体阻滞剂）、美托洛尔（选择性β1受体阻滞剂）
	钙通道阻滞剂（CCB）：如贝尼地平（二氢吡啶CCB）、地尔硫䓬（非二氢吡啶类CCB）、氨氯地平（二氢吡啶CCB）
	血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：如喹那普利、培哚普利、雷米普利，ACEI不耐受者可选用ARB
血管痉挛性心绞痛（VSA）	CCB：如贝尼地平、地尔硫䓬、氨氯地平
MVA+VSA	CCB：如贝尼地平、地尔硫䓬、氨氯地平
MVA+VSA	ACEI/ARB：如喹那普利、培哚普利、雷米普利

ACEI/ARB

可降压，有心肾保护作用，ACEI通过减少AngII的释放及内皮缓激肽的降解而扩血管和抗细胞凋亡，能改善MVA者血管重构、冠状动脉血流储备（CFR），还可提高MVA者的活动耐量、内皮功能等，并减少心绞痛症状，对糖脂代谢无明显影响，可作为MVA者的首选降压药物。

ARB也有改善CFR和保护内皮的作用，ACEI不耐受者可选用。

注意事项：

可引起咳嗽、血钾水平升高、肾功能恶化、低血压、血管性水肿等。
血钾浓度>5.5mmol/L需减少剂量或停用；血钾浓度>6.0 mmol/L时，可口服钾结合剂。
肌酐水平升高>50%或>310μmol/L需停用。
禁用于孤立肾伴肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、遗传性血管性水肿、有血管性水肿病史、高钾血症（>5.5mmol/L）及妊娠、计划妊娠和哺乳期者。
避免同用肾毒性药物如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）。

钙通道阻滞剂（CCB）

可降压，改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线用药，故CCB为VSA者的首选用药，其能选择性抑制血管平滑肌、使心肌L通道开放，抗动脉粥样硬化，缓解心绞痛，对糖脂代谢无不良影响。不同CCB对VSA者心绞痛症状改善无明显差异，但贝尼地平能更有效降低主要不良心血管事件（MACE）的发生。

二氢吡啶类主要作用于血管平滑肌上的L型钙通道，引起血管扩张，如氨氯地平，其对血管的选择性更佳，降压疗效强。氨氯地平半衰期长，为降压和抗心绞痛药物，心衰者伴有严重的心绞痛而需用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平。

非二氢吡啶类CCB对心脏选择性更优，对血管选择性差，有负性肌力作用，对心脏有负性变时、负性传导及负性变力作用，可降低心率，减慢房室传导，常用于合并房颤或房扑。对痉挛性心绞痛者，非二氢吡啶类 CCB如地尔硫䓬可作为一线治疗用药，其可降低心外膜血管痉挛的发生率，部分严重心绞痛者可能需大剂量治疗用药（如地尔硫䓬90mg/次，4次/d），或与二氢吡啶类 CCB（如氨氯地平）联用以控制症状。

注意事项：

可引起头痛、头晕、踝部水肿、牙龈增生、心率加快、低血压、心动过缓或房室传导阻滞、恶心、便秘、腹部不适等。
二氢吡啶类CCB禁用于高血压合并快速性心律失常者；重度主动脉瓣狭窄者，可能增加心衰的风险。
非二氢吡啶类CCB禁用于II/III度房室传导阻滞和病态窦房结综合征者、严重心动过缓者、左室收缩功能不全者及妊娠期者。
二氢吡啶类CCB与克拉霉素、氟康唑、伊曲康唑合用，降压作用加强而易致低血压。

β受体阻滞剂

可降压，抗心绞痛，拮抗交感神经系统的过度激活，降低交感神经张力，减慢心率，减弱心肌收缩力及降低耗氧量，改善心肌缺血，保护心血管系统，兼有预防心肌梗死和死亡，能降低心肌梗死后稳定型心绞痛者死亡和再梗死的风险，可用于MVA，特别是静息状态时心率快或低劳动强度者。对MVA者，尤其是围绝经期者，因存在自主神经功能紊乱，多数心率加快，β受体阻滞剂可有效降低心肌耗氧量，减慢心室率，改善心肌缺血症状。

β受体阻滞剂主要包括选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、奈比洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等，α1/β受体阻滞剂如卡维地洛、拉贝洛尔等，其中奈比洛尔可控制心率外，还可扩张血管、改善血管内皮功能、抗氧化应激，能改善女性CMD者的心绞痛症状及运动耐力。

注意事项：

可引起心动过缓或房室传导阻滞、糖脂代谢异常、低血压、四肢无力或乏力、肢端发冷、抑郁等。
禁用于严重支气管哮喘和支气管哮喘急性发作、心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、有坏疽危险的严重外周血管疾病、心率< 50次者等。
对痉挛性心绞痛者避免使用β受体阻滞剂。
无固定狭窄的冠状动脉痉挛所致的缺血如变异性心绞痛不宜使用β受体阻滞剂。
与维拉帕米、地尔硫䓬合用，有心脏传导阻滞和严重心动过缓的风险；美托洛尔与西咪替丁、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等合用，可使心动过缓风险增加。