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心肌缺血是由于冠状动脉供血不足，致使心肌缺血缺氧引起的心脏功能受损、疼痛的一种临床表现，而引起心肌缺血最主要和常见的病因是冠心病，目前指南推荐用于改善心肌缺血、缓解症状的药物主要包括3类，硝酸酯类药物、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，我们分别看一下这几类药物有哪些特点。  一、硝酸酯类 常用的药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯，硝酸酯类用于心肌缺血的治疗已经有着很长的历史，通过提供一氧化氮来舒张血管和保护内皮细胞，通过扩张冠状动脉侧支循环，改善缺血心肌的血液供应，同时扩张外周静脉和动脉，减少了回心血量，减少了心肌需氧量。 在心肌缺血急性发作诱发心绞痛时，可舌下含服硝酸甘油0.3～0.6 mg缓解症状，每5 分钟含服1次直至症状缓解，15 min内含服最大剂量不超过1.2 mg，也可以舌下含服硝酸 异山梨酯5～10 mg，如果症状仍不缓解，要及时拨打120。另外长效的此类药物包括硝酸异山梨酯5～20 mg/次、3次/d、5⁃单硝酸异山梨酯片20～40 mg/次、2次/d。 服用此类药物特别用药初期可能会出现血管扩张性头痛，面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速，但通常连续服用数日后，症状可消失。对于严重贫血、青光眼、颅内压增高、肥厚型梗阻型心肌病、严重低血压(收缩压<90 mmHg)的患者要禁用此类药物。  一、β受体阻滞剂 此类药物同时具有改善缺血、缓解症状、预防心肌梗死和死亡的作用，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性冠心病患者的初始治疗药物，可以减慢心率、降低血压减少心肌耗氧量，还可以延长舒张期增加缺血心肌灌注，不仅可以抗心肌缺血，还可以改善患者预后。 目前推荐应用选择性β1受体阻滞剂， 常用药物包括美托洛尔25～100 mg/次、2次/d，缓释片47.5～190.0 mg/次、1次/d；比索洛尔5～10 mg/次、1次/d。 本品应用时应严密监测心律、心率、血压、心电图变化，根据监测情况及时滴定剂量，心率目标为清醒静息时心率不低于50次/min。另外，此类药物禁用于II、III度房室传导阻滞患者。  二、钙拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛作用。CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类， 非二氢吡啶类药物可降低心率，包括维拉帕米、地尔硫卓，维拉帕米40～80 mg/次、3次/d或缓释剂240 mg/次、1次/d；地尔硫 30～60 mg/次、3次/d或缓释制剂 90 mg/次、1次/d。地尔硫治疗劳力型心绞痛较维拉帕米不良反应小。 二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳，常用药物包括硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。硝苯地平缓释制剂 20～40 mg/次、2 次/d 或控释剂 30 mg/次、1 次/d；氨氯地平 5～10 mg/次、1 次/d；非洛地平 5～10 mg/次、1次/d。 钙拮抗剂具有舒张支气管的作用，因此，对合并哮喘等疾病的患者，β受体阻滞剂存在禁忌或不能耐受时，可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平。要注意，对于心力衰竭患者应避免使用非二氢吡啶类以及短效二氢吡啶类CCB如硝苯地平普通片，因其可使心功能恶化，增加死亡风险。 三、改善心肌能量代谢药物。 曲美他嗪作为第一个细胞保护抗心肌缺血药物，通过调节心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，缓解心肌缺血引起的心绞痛，可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。 本品每日3次，每次1片，三餐时服用。应用三个月后可评价治疗效果，若无治疗作用可停止服用。另外，对于帕金森综合征、震颤、不宁腿综合征、以及其他相关的运动障碍、严重肾功能损害（肌酐清除率＜30ml/min）要禁用曲美他嗪。  四、其他类药物 1．伊伐布雷定，伊伐布雷定也具有减慢心率的作用，对于不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，心率>75次/min的患者可选用此药物，伊伐布雷定可延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗，改善缺血症状。 2. 尼可地尔，与亚硝酸盐作用结果相似，尼可地尔具有扩张冠状血管、增加冠脉血流量、缓解冠状血管痉挛作用，长期使用尼可地尔还可以可稳定冠状动脉斑块，如果当使用β受体阻滞剂有禁忌症、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状。 除了以上指南推荐的西药外，我们国家在2020年发布了《中成药治疗冠心病临床应用指南》，提到了一些可用于心肌缺血的中成药，中药拥有多靶点治疗心肌缺血的作用，主要以活血化瘀、芳香温通、祛痰通络为主，我们列举几种，供大家作为参考。 1. 复方丹参滴丸：由丹参、三七和冰片三味中药组成，具有活血化瘀，理气止痛的功效，有扩张冠状动脉抑制血小板聚集、保护缺血心肌和改善微循环等作用，适用于心绞痛急性发作，也可以规律服用预防心绞痛发作。吞服或舌下含服，一次10丸，一日3次，28天为一个疗程。 2. 速效救心丸：由川芎、冰片组成，具有行气活血、祛瘀止痛之功效，其中川芎具有行气活血、祛风止痛的功效，冰片具有开窍醒神、辛散止痛的功效，用于气滞血瘀型冠心病心绞痛，含服，一次4—6粒，一日3次；急性发作时，一次10-15粒。 3. 麝香保心丸：组方为人工麝香、人参提取物、人工牛黄、苏合香、肉桂、蟾酥和冰片，具有芳香温通，益气强心的功效，用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移，心肌缺血所致的心绞痛、心肌梗死见上述证候者，口服。一次1～2丸，一日3 次；或症状发作时服用。 4. 通心络胶囊： 由人参、水蛭、檀香、全蝎、土鳖虫、蝉蜕、蜈蚣等中药经加工制成的胶囊。具有益气活血、通络止痛的功效，有增加冠脉流量、改善心肌缺血等作用，适用于冠心病心绞痛之心气虚乏、血瘀阻络证。口服，每日3次，每次2～4 粒，4周为1个疗程。 需要注意，联合应用中成药时，不要擅自停用常规西药治疗，一定要遵医嘱用药，希望对大家有所帮助。 参考文献 《中成药治疗冠心病临床应用指南》（2020） 《稳定性冠心病基层诊疗指南》（2020年） 心肌缺血药物治疗的研究进展，2012（20），实用心脑肺血管病杂志 |
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