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案例一：婴儿呕血和便血的问题 男宝，出生体重3.85公斤，母乳喂养。 2个月8天的时候，傍晚喂完奶之后吐奶，吐出鲜血，检查妈妈乳房没有伤口和出血，且之前手挤奶未见异常。去医院就诊，抽血查凝血功能未见异常。急诊医生没有确定诊断，皮下注射3mg维生素K1后回家，第二天，大便有散在黑色颗粒，持续三天后黑色颗粒消失。 期间宝宝，食欲、精神状态正常。 6个月11天，连续三天出现大便带血，去医院检查。 做凝血、腹部B超、大便常规、血常规，抽血检测过敏原，均未见有异常数值。怀疑过敏性肠炎，回家后母亲严格规避饮食2周（乳制品、鸡蛋、海鲜类包括海带、坚果等），两周内不再有便血，再慢慢恢复之前饮食，大便血丝情况后来再未出现。 案例分析 小婴儿呕血： 案例中孩子呕吐的是鲜红色血液。 当状态良好的孩子吐出鲜血时，首先要想到是妈妈的乳头有无破裂。因为孩子吸吮时产生的负压很大，如果有乳头皲裂，可能把血液吸到胃里再引发呕吐。 乳头皲裂经常发生在孩子出生后的头几天（往往是哺乳姿势不正确导致，少数情况下可能是孩子舌系带问题）。孩子吐鲜血，需要警惕乳头是否有伤口和出血，有时妈妈自己检查乳头没发现问题，医生或者护士检查后还是发现有乳头皲裂。 当然也可以对吐出来的血液进行检测来判断血液是来自母亲还是孩子，但很多医院不常规开展这种检查项目。 如果确定妈乳头没有问题，再去排查其他可能导致孩子消化道出血的原因。  小婴儿便血： 这个孩子六个多月的时候，连续三天出现大便带血，去医院做了很多检查，怀疑过敏性肠炎，最后按照过敏回避饮食就恢复了。 过敏原检查有时有一定的必要，但是价值不大。家长对过敏原检查抱有很大的期望的观念需要改变。抽血检测过敏原或者点刺实验不一定能确定过敏原。 孩子对母乳成分过敏，最常见的症状是大便血丝。在孩子进食母乳期间，反复出现大便血丝，如果孩子状态良好，首先考虑是否对母乳中某些成分发生过敏。 凝血、B超等检查通常不是必需。如果较长时间的反复大便血丝，可以做血常规（检查是否贫血），肝功能（通过白蛋白水平判断孩子营养状态），或者随访大便隐血。 如果考虑孩子对母乳中成分发生过敏，母亲可首先尝试进行饮食回避，具体有两种方法。
相关阅读：《儿科访谈实录——牛奶蛋白过敏》  案例二：早产儿的喂养问题 男宝，32周早产，出生1.75kg，现在36周+3天，体重2.05公斤。母乳喂养，出生前两周胃管喂母乳，后来母乳瓶喂，后医生说体重增长不好，母乳太稀，加了几次奶粉。现在已经全部母乳瓶喂，每次35-40ml，3小时喂一次，一天喂8次，医生描述吞咽不是很好，吃奶比较慢。曾经因出现黄疸照过蓝光，现在还未出院，已经出保温箱，在普通婴儿床。 案例分析 如何确定吃饱了？ 摄入是否充足其实最终会在体重变化上体现。 足月儿吃饱了，往往主动松开妈妈乳头，面部手部肌肉放松，或者孩子睡着等等，提示吃饱。但这些饱足信号对于早产儿可能是不可靠的。 判断早产儿吃的够不够，最准确、可靠的方法是在哺乳前后精确的称量孩子的体重，哺乳前称一次哺乳后称一次。对于体重增长不太理想的孩子，尤其是早产儿，建议在家用电子体重计精确称重。只是吃奶前后称也可能给妈妈很大压力，如果状况良好，也可以3-5天称量一次，把体重值标注在早产儿的生长曲线上去评估。 如何增加乳汁产量？ 早产儿出生后的前两周，尤其是产后要尽早开始挤奶，1个小时内就要开始，每天至少八次，每3个小时挤一次。频繁地排空乳房，可刺激乳汁的生成。很多早产儿出生以后母婴分离，缺乏孩子吸吮时，挤奶的工作需要妈妈去做。 如果NICU能够提供母亲和孩子的肌肤接触以及吸吮母乳就更好了，因为乳头的触觉刺激和孩子与母亲的肌肤接触有助于母亲泌乳。 经过医生的评估，部分情况下可以使用催奶药物。 母乳是否要强化？ 母乳仍然是早产儿的首选的营养物。临床调查显示，虽然早期采用母乳喂养的早产儿采的一些生长数据比不上配方奶喂养的早产儿，但是两岁左右这些差异基本就消失了。对于低龄早产儿（出生体重低于1500克），我们积极鼓励母乳喂养，同时采用母乳强化。如果已经强化母乳，生长状况仍然不理想，可以再提供每天2到3次的强化配方奶喂养。 案例中32周的孩子，1700多克，不低于1500克。这样的孩子母乳喂养下体重增长不良，是不是有必要强化母乳呢？这里有争议，在添加配方奶之前，建议尽量的采用强化母乳的方法，强化母乳之后生长发育仍不理想，再考虑添加早产儿的配方奶，尽量避免配方奶的提供。 早产儿出院后的监测 早产儿出院后的生长监测非常重要，在出院后的前4到6周，建议每周或者每两周个监测一次生长发育，如果这期间孩子生长发育正常，变成每个月随访一次，后面随访都还正常，可以两个月随访一次，根据孩子具体的情况来确定随访的间隔时间。 推荐使用Fenton生长曲线评估早产儿生长发育，当孩子的纠正孕周达到44-48周时，可以切换到世界卫生组织的足月儿生长曲线。如果孩子在纠正孕周40周时，生长发育检测数值仍然低于生长曲线的第三个百分位，需要特别警惕是否存在慢性健康问题。 fenton曲线   案例三：新生儿黄疸的管理问题 男宝，31天，出生体重6.9斤，现在体重9斤，大小便正常（黄色稀便，2-3次一天；小便尿满6片尿不湿），宝宝精神状态好。妈妈顺产（39W+4），孕期无特殊。 生后三天出院，回家后发现有黄疸，期间未去社康和医院测量。直至满月体检打疫苗，社康医生说黄疸高不能打疫苗，还开了茵栀黄和妈咪爱退黄。经皮肤测得黄疸值：头11.5，胸11.2，腹10.4；观察看到宝宝巩膜黄染，牙龈处有轻微黄染。让妈妈按身体其他处的皮肤，黄染不明显。 案例分析 退黄药能不能吃？ 对于退黄药我们要有清醒的认识，任何时候都不要给孩子服用所谓的退黄中成药。 退黄中成药确实可能有助于胆红素水平的下降。比如，很多孩子吃了茵栀黄以后大便次数明显增多，从而导致胆红素的肠肝循环减少，这其实是药物不良反应引发的腹泻所致。 但是，频繁排便会导致孩子的体重增长不良甚至下降；且大便反复刺激肛周皮肤，可能会出现尿布皮炎。 当新生儿胆红素水平接近光疗水平的时候怎么办？ 一是密切观察随访胆红素变化，动态经皮测定黄疸值。 欧美国家会对部分没有风险因素的、黄疸值接近光疗水平的新生儿进行家庭光疗，从而减少住院治疗的可能。但是在国内进行家庭光疗的推广有一定难度。  光疗的标准？ 我们推荐使用美国儿科学会的光疗标准。这个光疗标准将新生儿黄疸分为低危、中危和高危三个风险类型，不同风险类型有不同的干预标准。 案例中的孩子，39周以上，一般情况良好，没有明确风险因素，是低危类型。 在实际临床工作中，如果医生无法识别孩子有无风险因素，往往会选择低的光疗标准，这就会导致部分新生儿因为黄疸被过度干预。所以对光疗标准的把握，最主要是医生的问题。 |
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