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一味药用的好，一张方子就灵了 以有形调无形●以无形治有形●无法胜有法●法无定法 I导读：选药，是辨证施治过程中最后一个环节，极为重要。如人之博弈，一着得当，满盘皆活；而用好一味药，一首方子也就灵了。 选药，是辨证施治过程中最后一个环节，极为重要。前贤作出了很好的范例，如《温热经纬·陈平伯外感温病篇》第四条：“风温证，身灼热，口大渴，咳嗽烦闷，谵语如梦语，脉弦数，干呕者，此热灼肺胃，风火内旋，当用羚羊角、川贝、连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属，以泄热和阴”。王士雄按：“嗽且闷，麦冬未可即授，嫌其滋也。以为大渴邪？已有知母、花粉足胜其任矣。木火上冲而干呕，则青蒿虽清少阳而嫌乎升矣。宜去此二味，加以栀子、竹茹、枇杷叶则妙矣。” 可以看出，王氏选药，细极毫芒，尚属理论推论；再看实践，如《柳选四家医案·继志堂医案》虚损门中有两则医案，同为木火刑金，因病情不同，选药却异。 其一，“金能克木，木火太旺，反侮肺金，金脏当受木克，则其吸取肾水，疏泄肾精更属易易，此梦遗咳嗽之所由作也。天冬、生地黄、党参、黄柏、甘草、砂仁、白芍、龙胆草”。 其二，“子后咳嗽，天明而缓，脉形弦数，声音不扬，肝胆之火未清，金受其刑，木必暗亏也。补肺阿胶汤合四阴煎（地黄、麦冬、芍药、百部、沙参、甘草、茯苓），泻白散加川贝、青黛、海浮石、橘红、竹茹”。柳宝诒按：“均属木火刑金之证，前方治肝而绝不及肺，想因咳势不甚，而下注遗泄之证却急，故用药如彼；此证则咳甚音低，肺金受损已深，故于清火之中，偏重补肺，观乎此而临证用药之权衡可知矣。” 选药如弈棋，一着得当，满盘皆活；一味药用得好，这张方子就灵了。 选药，不但要辨证，还要辨病。同样的证，病的性质不同，用药就不同。如夏应堂曾治一中年妇女，形体瘦弱，向有头晕作痛、心悸耳鸣等证。秋初病疟，先寒后热，已有一周，口渴呕恶，舌苔黄，脉细弦而滑。前医用小柴胡汤加减，疟势不已，头晕头痛更甚。夏应堂即将原方中柴胡一味改为青蒿，投剂即瘥。诊后谓其子夏理彬曰：“医者临诊，不但辨证，更须辨药。今本病确系少阳证，投柴胡而反剧者，以伤寒与伏暑不同故也。经云：“夏伤于暑，秋必痎疟”，是疟由伏暑可知。何况患者为阴虚肝火偏旺之质，柴胡为用，必阴气不舒致阳气不达者，乃为恰对。今改用青蒿，亦入少阳这经，清暑疗疟，适宜于血虚有热之人，而无劫阴升动肝阳之弊。但非谓治疟必不可用柴胡也”。 欲求选药精当，必须熟识药性。下面，谈谈个人体会。 黄连、黄芩、黄柏、大黄、知母、龙胆草、连翘、山栀、板蓝根、大青叶都是清热药，虽味有甘寒、咸寒、苦寒之别，功有清气、凉血之分，但仍不够。需作进一步剖析。此类药性味寒凉，能败胃，但黄连之弊较少，龙胆草、板蓝根、大青叶较多，可和以甘草。黄芩气分药，黄连血分药。肺主气，故清肺与大肠之热多用黄芩；心主血，故治心与小肠之热多用黄连。但芩连多数同用，取其协同作用也。 黄连清热作用最强，凉血、解毒、泻火、清湿热（此一词实有语病，但现已习用）、治疮疡，适应范围也较广泛。温热一类疾病，在气分流连时间较久，黄芩能清气分之热，故临床选用机会多于黄连，黄连货源紧张，凡遇这种情况，尽量用黄芩。知母、黄柏常同用，取其协同以泻相火。但有时只能单用，黄柏坚阴，不宜于肠燥便秘；知母滑润，不宜于遗泄（包括遗精、大便偏溏）。 栀子、连翘常同用，都偏于清气分之热，解郁火，越鞠丸用栀，保和丸用翘，均寓此意。但栀子清肝胆之火，故用于肝胆病；连翘清心火、故用于疮疡之疾，失眠之症。栀子配豆豉，有透发作用；连翘配银花，既有透发作用（但不及栀豉），也有解毒作用。栀子有滑泄之弊，连翘则无此弊。 大黄是一味好药，治疗范围之广可与黄连比拟，但一则通腑行，一则厚肠胃。配合同用，相反可以相成。吴又可未识其义，畏忌黄连；张锡纯识其义，故善以二药同用。大黄还有化瘀血作用，适宜于瘀热。 甘寒清热药以银花、鲜生地黄为代表。银花应用广泛，但清热力量不及黄连，不能治湿热，因苦能燥湿，甘则不能燥湿。但不能说有湿者就绝对不能用银花。 苦寒药多用过用，能化火伤津，甘寒药则无此弊，有的还能生津。石膏既辛寒，又甘寒。辛能透发，寒能清热，甘能生津。昔人谓“膏知沉降”，实在冤枉了石膏。沉降之弊在知母不在石膏。石膏虽质重，但实是一味透热之药，但作用并不强，惟其清热作用并不太大，故应大剂重用。《伤寒论》方用于清病后余热（竹叶石膏汤），可为旁证。《伤寒论》方用石膏者较多而用知母者只有三方：白虎汤、白虎加人参汤、麻黄升麻汤。临床常用的清热方实际只有白虎汤，可见清热之功在知母而不在石膏。石膏在白虎汤中，一则协同知母共起清热作用，一则以其辛透之性，制约知母沉降之弊。清气分热首推知母、黄芩，但知母清阳明经之热，黄芩清少阳经之热。咸寒清热药只有犀角、元参两味。咸能入血滋阴，血分有热、阴液受伤者宜选用之，同时须配合凉血滋阴药。 补益药有补气、补血、补阴、补阳之分。一般性温，其实是“平”。人参力最雄，各种气虚都可用；党参力弱，太子参更弱，但性偏凉，皮尾参更凉，可用于气阴两虚者。黄芪补气之力，仅逊于人参。党参则远不及黄芪。人参与黄芪功能之别是：人参补心，黄芪不补心；黄芪走表，人参不走表；黄芪利水，人参不利水；黄芪托毒，人参不托毒。 甘草是补气药，作用颇为特殊，其性味甘平，寒热温凉之药都可配用，故有“国老”之称。《伤寒论》方以“四逆”为名者都有甘草，可见甘草有顺接阴阳之气的功能。它与姜附合用或再加人参则补阳气；与归地同用则补阴血。它首先是补心气，故能复脉。甘草能缓急，缓急包含两义：一是缓急迫之证，如脏躁不安，心悸怔忡，呼吸少气，吐泻频繁，筋脉孪急等等，所谓“肝苦急，急食甘以缓之”；二是缓诸药之毒，缓是缓其副作用，而不减弱其药力。如麻黄汤之用甘草，并不是减少麻黄发汗之力，而是扶助正气，缓和麻黄发越阳气的副作用。 还须指出，《伤寒论》方用甘草者有72方，决非仅为缓诸药之毒而用，更主要的是为了扶助正气。某些方用甘草，还有特殊作用（如炙甘草汤、甘草泻心汤、甘草附子汤），很值得研究。甘草，从利而言，是能和中；从弊而言，是能滞湿，故中满者忌之。因为有滞湿之弊，所以《伤寒论》方用甘草，常与桂苓相配，通阳而不滞湿。二陈汤中用甘草，配以夏苓陈，也是这个道理。总结甘草的作用：一曰复脉，二曰缓急，三曰和中。 白术，实际不是补气药而是健脾药。因其常与补气药同用而常归属于补气药。白术健脾但有守中之弊，气阴两虚、肠燥便秘者忌用。至于大便溏而不畅，或先硬后溏之便秘则宜之。山药，有补气作用。但力较弱；有健脾作用，但力不如白术，而无白术之燥性。其他如仙鹤草、棉花根、大狼巴草、土黄芪等药，补气作用极微，在无形之气所当急固之时，用这些药可谓误人不浅。 补阳药大都补肾，性偏温。其中苁蓉、巴戟、菟丝、潼蒺藜、紫河车、锁阳、仙茅、仙灵脾均性柔，并不太热，这些药实际阴阳双补，有火者可配合清热药（例如知母、黄柏）同用。附子、肉桂，本身并非补药，但加入补药中，特别是补阳药，补力大增，热性更著，故称为补命门之火。 补阴药有养阴、滋阴之别，前者较少滋腻，有的还有清热作用，例如北沙参、鲜石斛、天花粉、鲜生地黄、地骨皮、芦根、玄参等；后者多属血肉有情之品，如龟版、鳖甲、阿胶、鸡子黄。 补阴药有偏于润肺阴者，如皮尾参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、冬虫夏草（也补肺气）、芦根、玄参等，这些药多数还可以养胃阴；有偏于补肝阴者，如山萸肉、女贞子、首乌、枸杞、白芍、鳖甲等，养肝阴药多数有补血作用；有偏于补心阴者，如淮小麦、生地黄、柏子仁等；一切补阴药对肾阴都有好处，因肾阴为诸阴之本，但其中以血肉有情之品更佳，熟地黄亦佳。单纯补血药较少，补阴药与补血药大都可以通用。但也有不能通用者，如当归、桂元肉只能补血，不能补阴；补阴药中的养阴药，只能补阴不能补血。而活血药之中，如丹参、鸡血藤等，却有补血作用。 最后，谈谈药性的升降问题，着重谈升。 人的气机有升降，药性也有升降。近世受温病学说的影响，用升药是一个禁区。其实清阳宜升，清升则浊降，这是东垣学说的精髓。 升药首推葛根、升麻、柴胡。我的用法是： 一、头目耳鼻诸病而无湿者宜升，选用升葛或升柴；用于贫血、神经衰弱，配合补气血药；有热者配合清热药，方可用益气聪明汤；血压高者不忌，特别是血压高而见项强者更宜重用葛根；有阴虚见证者慎用；有气虚见证者大胆用之。 二、中气下陷，如久泻、脱肛、内脏下垂等，陷者举之，宜升。方可选补中益气汤或七味白术散；久泻者葛根宜重用；这些病症常需配用降药及理气药；中气虚则湿聚，多见胸痞之症，故补中益气汤不用葛根而用柴胡，因柴胡理气，葛根不理气也；降药可选用枳壳、枳术等量或枳多于术，枳术汤之法也。 三、湿热下注，见二便异常而有气虚见证者宜升。此《内经》所谓“中气不足，溲便为之变”也。升药还有散的作用，升是升其阳气，散是散风、散火的意思，故亦称升散药。 火郁于中，燥见于外，用清火滋阴药不应者，可用升散药，方如升阳散火汤。多数散风药如羌活、防风、蔓荆子、川芎、菊花、青蒿、荷叶等也都有升的作用。升散药还可与活血化瘀药同用，取其走而不守，增强活血化瘀的作用。著名的活血化瘀方如血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤中有柴胡、川芎、桔梗等均属此理。 (1)从《伤寒论》方中择取的对药:如麻黄、桂枝(麻黄汤),栀子、淡豆豉(栀子豉汤),知母、石膏(白虎汤),白芍、桂枝(桂枝汤),柴胡、黄芩(小柴胡汤),半夏、黄芩(半夏泻心汤),黄芩、黄连(半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、葛根汤,二药相伍在《医宗金鉴》名日二黄汤),淡竹叶、石膏(竹叶五膏汤),五味子、干姜(小青龙汤),干姜、黄连(黄连汤、半夏泻心汤),大黄、芒硝(大承气汤),赤石脂、禹余粮(赤石脂禹余粮汤),旋覆花、代赭石(旋覆代赭汤)，黄连、阿胶(黄连阿胶汤)，龙骨、牡蛎(桂枝龙骨牡蛎汤),附子.千姜(四逆汤、干姜附子汤),附子、白芍(通脉汤加减方),附子、黄连(乌梅丸),桂枝、茯苓(茯苓桂枝白术甘草汤),白芍.甘草(芍药甘草汤),柴胡、牡蛎(小柴胡加龙骨牡蛎汤),等。 (2)从《金匮要略》方中择取的对药:如射干、麻黄(射千麻黄汤),积实、白术(积术汤),橘皮、竹茹(橘皮竹茹汤),大黄、附子(大黄附子汤),薤白、瓜萎(瓜萎薤白白酒汤),大黄、廑虫(下瘀血汤、大黄廑虫丸),桂枝、丹皮(桂枝茯苓丸),百合、知母(百合知母汤),黄芪、防己(防己黄芪汤,又名汉防已汤),麻黄、石膏(越婢汤),冬葵子、茯苓(葵子茯苓散),杏仁、薏苡仁(麻黄杏仁薏苡甘草汤),五味子、细辛(苓甘五味姜辛汤),陈皮、积实(橘皮枳实生姜汤),等。 (3)从《太平惠民和剂局方》中择取的对药:如柴胡、白芍(逍遥散),半夏、陈皮(二陈汤),补骨脂、胡桃仁(青娥丸),半夏、硫磺(半硫丸),木香、黄连(香连丸),蒲黄、五灵脂(失笑散),熟地黄、当归(四物汤),知母、川贝母(二母散),麻黄、杏仁(三拗汤),扁蓄、瞿麦(八正散),赤茯苓、赤芍(五淋散),常山、草果(截疟七宝饮),等。 (4)从《赤水玄珠》方中择取的对药:升麻、桔梗(升麻汤),诃子、桔梗、甘草(诃子汤),大黄、荆芥穗(倒换散),车前草、旱莲草(二草丹),杜仲、续断(杜仲丸),香附、五灵脂;桔梗、枳壳(活人桔梗枳壳汤),等。 从以上4本书中择取的对药最多,从其他书中择取的对药如下: 《太平圣惠方》:三棱、莪术(三棱丸),僵蚕、地龙(地龙散),麻黄、浮萍(浮萍草散),黄芪、山药(薯蓣丸),大腹皮、槟榔(大腹子丸)。《普济本事方》:补骨脂、肉豆蔻(二神丸),当归、川芎(芎归散)。 《普济方》:花椒、苍术(椒术丸),乌梅、五味子(宁神散)，车前子、车前草;荆芥、防风(荆芥汤),白芷、僵蚕(僵蚕散)。 《证治准绳》:苍耳子、辛夷(苍耳子散),金樱子、芡实(水陆二仙丹),乳香、没药(乳香止痛散),女贞子、早莲草(二至丸),海藻、昆布(二海丸)。 《温病条辨>:桑叶、菊花(桑菊饮)，金银花、连翘(银翘散),青嵩、鱉甲(青嵩鳖甲汤),晚蚕砂、皂荚子(宣清导浊汤)。 《圣济总录》:远志、石菖蒲;僵蚕、荆芥穗(地黄汤),白前、前胡(前胡饮),刺蒺藜、僵蚕(四白散),大黄、升麻(升麻汤),杏仁、川贝母(贝母丸)。 《医极》:枸杞子菊花(杞菊地黄丸),石膏、细辛(二辛煎),桑叶、黑脂麻(桑麻丸)。 《医学衷中参西录》:山茱萸、牡蛎(来复汤),大黄、肉桂(秘红丹),黄芪知母(升降汤)，全蝎、蜈蚣(逐风汤),白术、鸡内金(健脾化痰丸)。 《外科全生集.马氏试验秘方》:郁金、白矾(癫痫白金丸、白玉化痰丸、矾郁丸)。 李东垣的处方:《兰室秘藏》:知母、黄柏(滋肾丸),知母、黄柏、肉桂(通关丸,又名滋肾丸);《脾胃论》:党参、黄芪(补中益气汤),升麻、柴胡(补中益气汤);《东垣试效方》:板蓝根、玄参(普济消毒饮子)。 《景岳全书》:干地黄、熟地黄(二黃散),蝉衣、薄荷(三味消风散),白术、茯苓(茯苓汤),白术、黄芪(良方白术散),五味子、五倍子(玉关丸)。 (以下书名以成书先后顺序排序): 《内经》:海螵蛸、茜草(四乌贼骨-茹丸),半夏、秫米(秫米半夏溺)。 《肘后各急方〉:葱白、淡豆鼓(葱鼓泌)。 《千金方〉:白茅根、芦根,水牛角、鮮地黄(犀角地黄湧)。《外台秘要):羌活、独活。 《小儿葯証宜決〉:桑白皮、地骨皮(汚白散),升麻、葛根(升麻葛根湧)。 《栃氏家藏方〉:益智仁、草薛(草蔀分清散)。《明症略例〉:巷ボ、防凡(神ボ散)。 〈如人良方〉:烏葯、益智仁(縮泉丸),人参、附子(参附湧〉.《疥生方〉:丁香、柿蒂(柿蒂洌),黄茂、附子(芭附泌〉。《仁斎直指方〉:金銭草、海金沙(二神散),昊茱萸、木瓜(木瓜溺)。 〈ヱ生筒易方〉:黄達、細辛;半夏、竹茹。 《丹渓心法〉:黄達、昊茱萸(左金丸)、巷ボ、黄柏(こ妙散)。《輔氏医通〉:莱藤子、白芥子(三子券糸溺),香附、鳥葯(青嚢丸).肉桂、黄達(交泰丸)。 《古今医銃〉:滑石、牟前子(卒前滑石散)。《医学人冂〉:苦参、女貞子(苦参丸)。《本草網目》:知母、草果。 《万氏家抄方〉:仙茅、淫羊麓(仙茅酒)。 《本草茫盲〉:牛蒡子、達翹;夏枯草、草决明。《石室秘景〉:玄参、麦冬(玄麦至神湧)。 《弥氏医通〉:天冬、麦冬(二冬膏),阿駮、紫菟(紫菟散),卷木、白ボ。 《良朋江聚〉:白茂、大黄(消毒散〉。 〈寿世保元〉:艾叶、香附(艾附暖官丸)。 《医学心悟〉:百部、白前(止嗽散),玄参、牡蛎(消瘰丸〉。《女科切要〉:槐花、黄苓(槐苓散)。 《医宗金鉴>:桃仁、红花(桃红四物汤),紫花地丁、蒲公英(五味消毒饮)。 《四圣心源》:黄芪、牡蛎(黄芪人参牡蛎汤)。《临证指南医案》:乌梅、木瓜。 《良方集腋》:高良姜、香附(良附丸)。《时方歌括》:丹参、檀香(丹参饮)。 《伤科补要》:血余炭、韭菜子(血竭散)。 《医学从众录》:滑石、浮海石(海浮石滑石散)。《类证治裁》:滑石、甘草(六--散)。 《不知医必要》:天竺黄、半夏曲(麻黄苏子汤)。〈时病论>:鲜地黄、鲜石斛;藿香、佩兰。 《王旭高医书六种》:黄芪、防风(玉屏风散)。 上述对药来源分布非常广,由此可以看出施今墨临证博览群书、博采众方,不拘一家之言。他在继承前贤经验的基础上，还在自已多年临床经验的基础上,创立了许多对药。 2.自创对药 施今墨在长期的临床实践中创立了许多行之有效的对药，为后人临证选药组方提供了思路。总结《施今墨对药》中记载的对药,约有近百对是施今墨自己独创的。选择其典型的对药作-~说明。 桔梗.杏仁:治疗痢疾初起,表现为半痢半粪者。荆芥.黄芩:治疗寒包火。 薄荷、生石膏:一清一解,清解合法,解表退热。旋覆花、半夏曲:治疗咳吐稀痰,渗出性胸膜炎。 人参、三七:治疗虚痨咳嗽者。用药分量不宜过重。刺蒺藜、黑芥穗:治疗各种瘙痒症。 苍术.玄参:降低血糖。用苍术取其“敛脾精”的作用。苍术之燥伍玄参之润,制其短而展其长。祝谌予在辨证的基础上,单用苍术配玄参治疗隐性糖尿病,获得降血糖的满意效果。 绿豆衣、薏苡仁:治疗糖尿病上消诸症。 鲜地黄、淫羊藿:治疗糖尿病运用胰岛素治疗不当所导致的阴阳俱虚之症。 苍术.白脂麻:治疗呃逆,症属脾胃虚弱,津液不足、胃气上逆、呃逆频频者。 马宝.沉香:治呃逆诸症;可试治食管癌诸症。 血余炭、禹余粮:治疗慢性腹泻,慢性痢疾。尤其对于肠黏膜损害者(如溃疡性结肠炎等),更堪选用。施今墨认为,本品除有收敛止泻的作用外,其分子颗粒尚可吸附于肠黏膜,起到防腐和保护黏膜、使溃疡早期愈合的作用。 桑螵蛸、海螵蛸:海螵蛸功擅止血、制酸,亦可固精止带;桑螵蛸功专固精缩尿,且有益肾之力。二药和用,收涩作用益彰,故凡下元不固引起的前后二阴的病变均可选用。还可治中、老年人前列腺肥大诸症。 花蕊石、钟乳石:治疗肺组织损伤(支气管扩张、肺结核、肺脓疡等)引起的咯血等;及衄血吐血、崩漏下血等。 荆芥炭、艾叶炭:治疗妇人崩漏下血诸症均有实效,若出血过多者,以米醋2~4两与药共煎,有立竿见影之功。 茯神.麦冬:施今墨习惯以朱茯神、朱寸冬配伍应用。意即茯神、麦冬二药用朱砂拌之,以引药力人于心经，而达养心潜阳、镇静安神、增进睡眠之功。 白薇、刺蒺藜:治疗头痛、头昏、头晕诸症,凡证属血虚肝旺者。 全蝎、钩藤:治疗顽固性头痛(神经性头痛)。珍珠、海参:治疗癫痫。 茺蔚子、夏枯草:治疗虚性高血压。 地锦草.分心木:治疗冠心病心绞痛。 丹参、三七:专为冠心病心绞痛而设。冠心病心绞痛之初起，尚无器质性病变者,则重用丹参,少佐三七;病程日久，又有器质性损害者,则主取三七,佐以丹参。 阿胶、仙鹤草:治疗各种心脏病,证属心阴不足者。地锦草.仙鹤草:治疗心动过速。红曲、车前子:治疗湿热下痢。 冬瓜子、甜瓜子:治疗肺水肿,渗出性胸膜炎。冬瓜子、冬葵子:治疗肺脓疡、支气管扩张。 合欢皮.刺蒺藜:治疗慢性肝炎、肝硬化等疾病引起的肝、脾肿大诸症。 熟地、细辛:治疗腰痛,不论肾虚腰痛、风湿腰痛，只要偏于阴虚者,均宜使用。 选药，是辨证施治过程中最后一个环节，极为重要。 一、如《温热经纬·陈平伯外感温病篇》第四条：“风温证，身灼热，口大渴，咳嗽烦闷，谵语如梦语，脉弦数，干呕者，此热灼肺胃，风火内旋，当用羚羊角、川贝、连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属，以泄热和阴”。 王士雄按：“嗽且闷，麦冬未可即授，嫌其滋也。以为大渴邪？已有知母、花粉足胜其任矣。木火上冲而干呕，则青蒿虽清少阳而嫌乎升矣。宜去此二味，加以栀子、竹茹、枇杷叶则妙矣。” 可以看出，王氏选药，细极毫芒，但此尚属理论推论。 二、再看实践，如《柳选四家医案·继志堂医案》虚损门中有两则医案，同为木火刑金，因病情不同，选药却异。 其一：“金能克木，木火太旺，反侮肺金，金脏当受木克，则其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易，此梦遗咳嗽之所由作也。天冬、生地、党参、黄柏、甘草、砂仁、白芍、龙胆草”。 其二：“子后咳嗽，天明而缓，脉形弦数，声音不扬，肝胆之火未清，金受其刑，木必暗亏也。补肺阿胶汤合四阴煎泻白散加川贝、青黛、海浮石、橘红、竹茹”。 柳宝诒按：“均属木火刑金之证，前方治肝，而绝不及肺，想因咳势不甚，而下注遗泄之证却急，故用药如彼；此证则咳甚音低，肺金受损已深，故于清火之中，偏重补肺，观乎此，而临证用药之权衡可识矣。” 三、选药如奕棋，一着得当，满盘皆活；一味药用得好，这张方子就灵了。 选药，不但要辨证，还要辨病。同样的证，病的性质不同，用药就不同。 如夏应堂曾治一中年妇女，形体瘦弱，向有头晕作痛、心悸耳鸣等证。秋季病疟，先寒后热，已有一周，口渴呕恶，舌苔黄，脉弦细而滑。 前医用小柴胡汤加减，疟势不已，头晕头痛更甚。夏应堂即将原方中柴胡一味改为青蒿，投剂即瘥。 诊后谓其子夏理彬曰：“医者临诊，不但辨证，更须辨药。今本病确系少阳证，投柴胡而反剧者，以伤寒与伏暑不同故也。经云：'夏伤于暑，秋必痎疟’，是疟由伏暑可知，何况患者为阴虚肝火偏旺之质。 柴胡为用，必阴气不舒致阳气不达者，乃为恰对。今改用青蒿，亦入少阳之经，清暑疗疟，适宜于血虚有热之人，而无劫阴升动肝阳之弊。但非谓治疟不可用柴胡也”。 一、黄连、黄芩、黄柏、大黄、知母、龙胆草、连翘、山栀、板蓝根、大青叶都是清热药，虽味有甘寒、咸寒、苦寒之别，功有清气、凉血之分，但仍不够具体，需作进一步剖析。 此类药性味寒凉，能败胃，但黄连之弊较少，龙胆草、板蓝根、大青叶较多，可和以甘草。 黄芩气分药，黄连血分药。 肺主气，故清肺与大肠之热多用黄芩；心主血，故治心与小肠之热多用黄连。但芩连多数同用，取其协同作用也。 黄连清热作用最强，凉血、解毒、泻火、清湿热（清湿热一词实有语病，但现已有用）、治疮疡，适应范围也较广泛。 温热一类疾病，在气分流连时间较久，黄芩能清气分之热，故临床选用机会多于黄连，黄连货源紧张，凡遇这种情况，尽量用黄芩。 知母、黄柏常同用，取其协同以泻相火。 但有时只能单用，黄柏坚阴，不宜于肠燥便秘；知母滑润，不宜于遗泄（包括遗精、大便偏溏）。 栀子、连翘常同用，都偏于清气分之热，解郁火，越鞠丸用栀，保和丸用翘，均寓此意。 但栀子清肝胆之火，故用于肝胆病，连翘清心火，故用于疮疡之疾，失眠之症。 栀子配豆豉，有透发作用；连翘配银花，既有透发作用（但不及栀豉），也有解毒作用。 栀子有滑泄之弊，连翘则无此弊。 大黄是一味好药，治疗范围可与黄连比拟，但一则通腑行，一则厚肠胃，配合同用，相反可以相成。吴又可未识其义，畏忌黄连；张锡纯识其义，故善以二药同用。 大黄还有化瘀作用，适宜于瘀热。 甘寒清热药以银花、鲜生地为代表。 银花应用广泛，但清热的力量不及黄连，不能治湿热，因苦能燥湿，甘则不能燥湿，但不能说有湿者就绝对不能用银花。 苦寒药多用、过用，能化火伤津，甘寒药则无此弊，有的还能生津。 石膏既辛寒，又甘寒，昔人谓“膏知沉降”，实在冤枉了石膏，沉降之弊在知母不在石膏，石膏虽质重，但实是一味透热药，但作用并不强，惟其清热作用并不太大，故应大剂重用。《伤寒论》用于清病后余热（竹叶石膏汤），可为旁证。 《伤寒论》方用有石膏者较多而用知母者只有三方：白虎汤、白虎加人参汤、麻黄升麻汤。临床常用的清热方实际只有白虎汤，可见石膏是清热的通用药，而知母是清阳明之热的专用药。 石膏在白虎汤中，一则协同知母共起清热作用，一则以其辛透之性，制约知母沉降之弊。 清气分热首推知母、黄芩，知母清阳明经之热，黄芩清少阳经之热。 咸寒清热药只有犀角、元参两味，咸能入血滋阴，血分有热、阴液受伤者宜选用之，同时须配合凉血滋阴药。 二 、补益药有补气、补血、补阴、补阳之分。 补气药一般性温，其实是“平”。其中，人参力最雄，各种气虚都可用；党参力弱，太子参更弱，但性偏凉，皮尾参更凉，可用于气阴两虚者。 黄芪补气之力，仅逊于人参。党参则远不及黄芪。 人参与黄芪功能之别是：人参补心，黄芪不补心；黄芪走表，人参不走表；黄芪利水，人参不利水；黄芪托毒，人参不托毒。 甘草是补气药，作用颇为特殊，其性味甘平，寒热温凉之药都可配用，故有“国老”之称。《伤寒论》方以“四逆”为名者都有甘草，可见甘草有顺接阴阳之气的功能。 它与姜附合用或再加人参则补阳气，与归地同用则补阴血。 它首先是补心气，故能复脉。 甘草能缓急，缓急包含两义：一是缓急迫之证，如脏躁不安，心悸怔忡，呼吸少气，吐泻频繁，筋脉挛急等等。所谓“肝苦急，急食甘以缓之”； 二是缓诸药之毒，缓是缓其副作用，而不减弱其药力。如麻黄汤之用甘草，并不是减少麻黄发汗之力，而是扶助正气，缓和麻黄发越阳气的副作用。 还须指出《伤寒论》方用甘草者有72方，决非仅为缓诸药之毒而用，更主要的是为了扶助正气。 某些方用甘草还有特殊作用（如炙甘草汤、甘草泻心汤、甘草附子汤），很值得研究。 甘草，从利而言，是能和中；从弊而言，是能滞湿，故中满者忌之。因为有滞湿之弊，所以《伤寒论》方用甘草，常与桂苓相配，通阳而不滞湿。二陈汤中用甘草，配以夏苓陈，也是这个道理。 总结甘草的作用：一日复脉，二曰缓急，三曰和中。 白术，实际不是补气药而是健脾药，因其常与补气药同用而常归属于补气药。白术健脾但有守中之弊，气阴两虚、肠燥便秘者忌用。至于大便溏而不畅，或先硬后溏之便秘则宜之。 山药有补气作用，但力较弱；有健脾作用，但力不如白术，而无白术之燥性。 其它如仙鹤草、棉花根、大狼巴草、土黄芪等药，补气作用极微，在无形元气所当急固之时，用这些药可谓误人不浅。 三、补阳药大都补肾，性偏温。 其中苁蓉、巴戟、菟丝子、潼蒺藜、紫河车、锁阳、仙茅、仙灵脾均性柔，并不太热，这些药实际阴阳双补，有火者可配合清热药（例如知母、黄柏）同用。 附子、肉桂本身并非补药，但加入补药中，特别是补阳药中，补力增大，热性更著，故称为补命门之火。 补阴药有养阴滋阴之别，前者较少滋腻，有的还有清热作用，例如北沙参、鲜石斛、天花粉、鲜生地、地骨皮、芦根、玄参等；后者多属血肉有情之品，如龟板、鳖甲、阿胶、鸡子黄。 补阴药有偏于补肺阴者，如皮尾参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、冬虫夏草（也补肺气）、芦根、元参等，这些药多数还可以养胃阴； 有偏于补肝阴者，如山萸肉、女贞子、首乌、枸杞、白芍、鳖甲等，养肝阴药多数有补血作用； 有偏于补心阴者，如淮小麦、生地、柏子仁等； 一切补阴药对肾阴都有好处，因为肾阴为诸阴之本，但其中以血肉有情之品更佳，熟地亦佳。 四、单纯补血药较少，补阴药与补血药大都可以通用。但也有不能通用者，如当归、桂圆肉只能补血，不能补阴；补阴药中的养阴药，只能补阴不能补血。 而活血药之中，如丹参、鸡血藤等，都有补血作用。 人的气机有升降，药性也有升降。近世受温病学说的影响，用升药是一个禁区。其实清阳宜升，清升则浊降，这是东垣学说的精髓。 升药首推葛根、升麻、柴胡。 我的用法是： 1. 头目耳鼻诸病而无湿者宜升，选用葛根或升柴；用于贫血、神经衰弱，配合补气血药；有热者配合清热药，方可用益气聪明汤；血压高者不忌，特别是血压高而见项强者更宜重用葛根； 有阴虚见证者慎用；有气虚见证者大胆用之。 2. 中气下陷，如久泻、脱肛、内脏下垂等，陷者举之，宜升。 方可选补中益气汤或七味白术散；久泻者葛根宜重用； 这些病症常需配用降药和理气药； 中气虚则湿聚，多见胸痞之症，故补中益气汤不用葛根而用柴胡，因柴胡理气，葛根不理气，降药可选用枳壳，枳术等量或枳多于术，枳术汤之法也。 3. 湿热下注，见二便异常而有气虚见证者宜升。此《内经》所谓“中气不足，溲便为之变”也。 升药还有散的作用，升是升其阳气，散是散风、散火的意思，故亦称升散药。 火郁于中，燥见于外，用清火滋阴药不应者，可用升散药，方如升阳散火汤。 多数散风药如羌活、防风、蔓荆子、川芎、菊花、青蒿、荷叶等也都有升的作用。 升散药还可与活血化瘀药同用，取其走而不守，增强活血化瘀的作用。著名的活血化瘀方如血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤中有柴胡、川芎、桔梗等，均属此理。 黄芪，《本经》谓：味甘，微温。主痈疽久败疮，排脓止痛；大风癞疾；五痔鼠瘘；补虚小儿百病。 总的来说有：补气升阳，益气固表，托疮生肌，利水消肿之功效。 我治疗内科诸杂症和妇科杂症喜用黄芪善用黄芪；（1）气虚证：炙黄芪15~~250克，如果单纯性的中气不足或中气下陷用15~~30克即可，但要配伍升麻，经验得知升麻的量越大升陷作用效果越好，一般与黄芪的比例为1：2。若治疗痿证黄芪的量一定要大，从45克起步逐步加到250克，必用炙黄芪！因发现生黄芪补表气，炙黄芪补内气较好；补阳气与炮附子同用！（2）固表：表虚自汗，表气不固易感冒用生黄芪，配防风，防风量要小，一般为5：1。（3）妇人血热妄行黄芪配生地炭，丹皮炭，黄芪量为60克，生地炭60克，丹皮炭30克。（4）虚劳不孕：黄芪配红参，紫河车，这是一组角药，不可拆散！ 我用黄芪是常伍薄荷3克，柴胡3克。可有效减少现代药理研究的副作用！重症急危症时黄芪配薄荷柴胡用到550克（此量为肺衰时必用量，灌肠或鼻饲给药）没出现过不良现象，有待于中药药理研究者研究。 黄芪甘微温，归脾肺经，能补气升阳益气固表，为补气要药。临床善用黄芪，且用量颇大，随配伍药物不同，其应用范围不断扩大。今将其临床常用且较有特色的几点介绍如下。 |
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