|
本文参加#科普新星培训营#，内容为作者原创。 肝、胆、胰腺及十二指肠示意图[1] 在说胆囊结石之前，我想先说说胆囊、胆道的解剖结构以及胆汁的组成一、胆囊 在胆囊切除术前谈话时，常会听病人问我的老师，“胆囊切了之后会不会影响吃饭，是不是切了就没胆汁了？”我相信，这也是很多刚刚确诊或者犹豫要不要做手术的病人共同的问题。胆囊，拆开看，胆为胆汁，囊在字典里，表名词的意思有口袋、像袋子的东西，合起来解读就是装胆汁用的袋子。实际上，胆囊并非分泌胆汁之器官，而是贮存以及浓缩胆汁之器官。切除以后，短时间内会影响胆汁的分泌，直接影响到对脂类的消化，而后胆总管会进行代偿调节以控制胆汁的排出，这在后续会继续仔细的讲述。 胆囊及肝外胆道示意图[1] 胆囊是一个像香梨一样的结构，腹腔镜胆囊切除术中肉眼所见部分也与图中相似。正常的胆囊长8-12cm，宽3-5cm，体积40-60ml。 胆囊由底、体、颈、管4部分组成。胆囊底体表投影在右腹直肌外缘或右锁骨中线与右肋弓交点附近，大白话就是右边肋叉子下面，胆囊炎发作时，此处常有压痛，这也是封面为啥捂肚子了。胆囊体就是胆囊的主体，向左侧延续以接近90°发出胆囊颈。从图中可以看见胆囊体与胆囊颈横截面直径的大小差距，角度刁钻、直径相差较大，也就提示我们，一旦产生结石，胆囊收缩排出胆汁，胆石顺流而上，最容易嵌顿在颈部。胆囊颈起始部右侧壁有一个常有一个凸向十二指肠的小囊，叫Hartmann囊，也就是再下一张图的Hartmann‘s pouch。 胆道系统剖面图 Hartmann囊是颈部最容易残留结石的地方。另外胆囊管长约3-4cm，直径约0.2-0.3cm，在肝十二指肠韧带里走行与左侧肝总管汇合下行为胆总管。 二、胆道 胆道嘛，顾名思义就是胆汁的通道，胆道自上起自肝内毛细胆管，逐渐汇合成小叶间~、肝段~、肝叶~以及左右肝管，这是肝内胆道。自左右肝管汇合成肝总管后，开始为肝外胆道。肝外胆道起自肝总管，向下与胆囊管汇合，下行为胆总管，上文已经提及了。肝总管直径0.4-0.6cm，长约3-7cm；胆总管直径0.4-0.8cm，长约7-9cm。其实写到这，大家可以看出，按直径排序，由大到小的是胆总管、肝总管、胆囊管，这也就间接决定了胆汁运输、储存的方向，在后面胆汁分泌会详细讲解。继续说胆总管穿行胰腺，与胰腺导管并行，大部分情况下二者先汇合成一个略膨大的共同管道，称为Vater壶腹，也叫肝胰壶腹，然后再开口于十二指肠乳头，将胆汁、胰液排入消化道。胆总管、胰管、Vater壶腹周围有平滑肌包绕，统称Oddi括约肌，在Oddi括约肌的调控下，胆汁才能顺利进入肠腔发挥作用或进入胆囊储存浓缩。
绿色部分为肝外胆道系统 因此，不要小觑任何发生在胆道系统的疾病，轻则影响食欲，重则危及生命。“民以食为天”、“来廉颇老矣，尚能饭否”、“人是铁，饭是钢，一顿不吃饿得慌”等等经典语句，都在提示我们，重视胆道疾病，也许应该从更加细微的表现入手。 三、胆汁 说完胆囊、胆道，再来说胆汁。胆汁是一种有色、味苦、粘稠的液体，不要问我为什么知道它是苦的，我也只在卧薪尝胆这个成语了感觉到它确实是苦的。 胆汁每日分泌量约800-1200ml，主要由肝细胞所分泌，约占3/4，胆管上皮细胞分泌胆汁中的黏液成分，约占1/4。肝细胞分泌出的胆汁成弱碱性，PH在7.4左右，胆汁97%是水，其他成分包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂以及胆红素，因此与胰液、肠液、胃液相比，胆汁是唯一不含消化酶的消化液。胆汁功能十分强大，胆盐、胆固醇、磷脂通过乳化剂作用，降低脂肪表面张力，促进脂肪消化，并且利于脂溶性维生素的吸收；胆汁的弱碱性，可以中和部分胃酸，保护肠粘膜。胆汁排入肠内，胆盐可以通过肠黏膜的重吸收入血，通过门静脉回到肝脏再合成胆汁，这一步成胆盐的肠肝循环，回到肝脏的胆盐，又会刺激肝脏分泌胆汁，这称为胆盐的利胆作用。归根结底，胆汁最主要的作用是促进脂肪的消化和吸收。 被疫情限制在家的各位小伙伴，有没有复工后想大吃一顿的想法呢？！ 胆汁的分泌是持续的，肝细胞源源不断的产生，那么这些胆汁会通过胆道全部进入小肠吗？答案是否定的。胆汁的分泌虽然是持续的，但胆汁的排放则是随进食断续进行的。胆汁的分泌、排出主要受体液（主要是胆囊收缩素CCK）调节，也有神经调节的因素。当我们空腹或者餐间，胆囊舒张，Oddi括约肌收缩，下方压力高于上方，胆汁回流入胆囊进行贮存，胆囊虽只有50ml左右体积，但每日可以至多浓缩500ml左右，也就是浓缩10倍，因人而异。进食时，胆囊收缩，Oddi括约肌舒张，上方压力高于下方，胆汁排出，并且通过胆盐的利胆作用促进胆汁分泌，进而增强脂肪的消化吸收。 Q1那么就有朋友会问了，你怎么保证胆汁回流不会通过肝总管进入肝内呢？ 这个问题比较复杂。 肝内胆汁分泌压在19.5-22.05mmHg，肝外胆管内压7.35-10.28mmHg，Oddi括约肌收缩压8.03-11.03mmHg，胆囊排空胆汁后的压力下降至7.35mmHg之下，甚至可以达到3.68mmHg[3]，因此各个部位的压力差使得胆汁由压力高的地方，运输到压力低的地方。压力与管径也有关系，前面也埋了伏笔。 所以空腹时，胆囊的压力是最低的，Oddi括约肌的压力高于胆囊但又没超过胆汁分泌压，所以胆汁流向胆囊。临床也有腹部手术后，肠道功能恢复不全，收缩太猛了一下，肠液带着细菌顺着Oddi括约肌开口处进去，并且使肝外胆管内的压力骤然增高，胆汁井喷一样反流到肝内，造成一过性反流，病人常有畏寒、发热等感染迹象，排除肺、血液、中枢、泌尿系等的感染之后可以考虑本病。给予胆道代谢的抗生素抗感染即可。 Q2前文所说胆囊切除后影不影响吃饭呢？ 如果仔细看了本文，应该会有个大致的答案。胆囊切除术后3个月-6个月还是会受影响，胆总管会代偿性增大，管壁增厚，黏膜腺体增多，使胆汁通过时得到一定的浓缩。毕竟肝胆汁还是能够参与消化的。 人体是世界上独一无二，最为精密的仪器。我是Dr.绿，关注我，继续下一节课~ [1]系统解剖学/丁文龙，王海杰主编.—3版.—北京：人民卫生出版社,2015.[2]黄志强, 胆道外科的现状与未来. 中国实用外科杂志, 1999: 第17-18页.[3]胡海，徐安安主编.胆道微创手术学[M].上海：同济大学出版社.2015下节课预告：胆囊结石的分类、成因 |
|
|
