|
Oddi氏括约肌功能障碍 人类胆总管走行至十二指肠降部后内侧壁，在壁内与胰管会合成一略膨大的共同管道称肝胰壶腹，开口于十二指肠乳头，此处的括约肌由三部分组成：胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌，三者共同构成Oddi氏括约肌，有10%物种的胰管括约肌缺如。Oddi氏括约肌含环行、纵行、斜行走向的平滑肌纤维，无论从胚胎学、解剖学还是生理学上看，Oddi氏括约肌均独立于十二指肠之外。 Oddi括约肌包括4组环形或螺旋形平滑肌，即①胆总管上括约肌；②胆管下括约肌；③胰管括约肌；④壶腹括约肌。此四部份括约肌的组合在内脏神经和多种激素的支配调节下：①调节胆汁流动；②调节胰液流动；③防止十二指肠内容返流。当它们任何一部分或整体组织的功能失调时，即引起病变。 Oddi氏括约肌功能障碍症是指由Oddi氏括约肌运动异常造成的反复胆型或胰型腹痛以及其他相关症状群。Oddi氏括约肌器质性及功能紊乱均可导致其运动功能障碍。胆囊切除术后约10％～20%患者出现反复腹痛或胃肠道症状，可伴有酶学改变，被称为胆囊切除后综合征，其中9％～11％伴有Oddi氏括约肌功能障碍；10％～20％特发性胰腺炎患者存在Oddi氏括约肌功能障碍。 第一节 临床特点 一、高张型 女性多发，常见于胆囊切除术后仍有与术前相似的发作性疼痛的患者，痛位于右上腹，并向肩背部放射，可伴恶心，呕吐，严重者辗转不安，右上腹可有轻度压痛，少数患者可有轻度黄疸，发作后数小时可出现ALT、r-GT、ALP升高。部分病人可出现血清胰淀粉酶、脂肪酶升高。 二、低张型 多见于体质虚弱和植物神经功能紊乱的伴有内脏下垂的病人，右上腹痛为持续性，但常伴有较轻微便秘，肝胰功能多无异常，影像检测胆囊胀大，都有收缩功能减退。 第二节 诊断 一、Oddi氏括约肌运动的内镜测压 （一）内镜测压方法 根据压力传导装置的不同，内镜下Oddi氏括约肌的压力测定可分为2种，即水灌注性测压法和非灌注性测压法。 水灌注性测压法是目前评估Oddi氏括约肌运动功能的金标准。其操作方法是通过内窥镜下插入一有侧孔、直径约1.7 mm的导管进入十二指肠乳头，用低顺应性毛细管持续水灌注系统作为压力传导装置，在导管退出胆总管下端Oddi氏括约肌时，导管传导的压力被转换成电信号得以放大并记录下来，最后通过计算机对数据进行分析。在测压过程中，也可以注入药物改变Oddi氏括约肌的运动以观察其反应。选择性插入胆总管或主胰管测压是鉴别胆源性或胰源性Oddi氏括约肌运动紊乱症的一个重要方法。 非灌注性测压法其测压导管顶端带有微型换能器，可直接感受导管内压力变化，因导管无须水灌注，故适合长时间压力监测。 （二）Oddi氏括约肌的正常生理功能 应用腔内测压技术，发现正常人的Oddi氏括约肌长4～6mm，存在自发的节律性收缩，蠕动收缩频率5.7±1.2次/分，每次收缩持续4.7±1.0秒，Oddi氏括约肌基础压比胆总管内压或胰管内压高10～15mmHg，Oddi氏括约肌收缩时，可产生高达119±32.6mmHg的压力，蠕动波系从Oddi氏括约肌头端沿全长向十二指肠的远端推进，前向的蠕动波超过60%。人体内，Oddi氏括约肌基础收缩具有两方面作用：一是收缩时随蠕动主动地将流入Oddi氏括约肌的少量胆汁排出，同时排出胆管内碎片；另一方面基础收缩又可使括约肌压力升高阻止胆汁向Oddi氏括约肌内充盈，影响胆汁流出。生理情况下，胆汁流出大部分是在收缩间期以被动形式完成的。 在禁食状态下，胃肠道表现出一种周期性运动，称为移行运动复合波（MMC），移行运动复合波从胃窦部开始向回肠末端传播，平均历时90-120分钟，可分为四期。Oddi氏括约肌的锋电簇频率呈周期性变化，也有四相：Ⅰ相频率最低，逐步增加，Ⅲ相达最大值，继而在Ⅳ相快速下降回复至Ⅰ相，开始下一个周期。Ⅲ相相当于胃肠道移行运动复合波行经十二指肠时。胆汁流入十二指肠不仅发生在进食时，也发生在空腹时，胆流也有一种循环模式与MMC有关，其最大流量是在MMC晚期。胆汁的流动可防止胆汁淤滞、胆汁微晶体聚集和排泌碎屑的功能。进食后Oddi氏括约肌周期性锋电簇电位变化即告中断，代之以不规则的爆发锋电位，没有典型周期性。锋电位爆发频率取决于进食食物的种类和进食量，脂肪和蛋白质引起Oddi氏括约肌锋电位发生频率最高，持续时间最长，而碳水化合物引起的较弱。 （三）Oddi氏括约肌功能障碍的诊断和分类 直接内镜测压术是目前评估Oddi氏括约肌运动功能的金标准，根据测压结果将Oddi氏括约肌功能障碍分为2类： 1．Oddi氏括约肌狭窄 基础压≥40mmHg，其可能的原因是Oddi氏括约肌肥厚或纤维化，因在组织学水平研究Oddi氏括约肌受到限制，且对Oddi氏括约肌轻度炎症改变无明确的组织学标准，故很难完全将器质性改变同功能性改变区分开。 2．Oddi氏括约肌运动功能紊乱 包括①收缩频率≥7次/分；②间断性基础压升高；③逆行收缩≥50%；④对CCK-8起矛盾反应。目前被广泛采用的临床诊断分类标准是Geenen等提出的Milwaukee分类，还有Sherman等提出的胰源型疼痛分类，这些分类是根据病史、实验室检查和诊断性ERCP作出的。Milwaukee胆道小组分类法的Ⅰ型指具有胆型疼痛，肝功能检查ALT和AST大于正常两倍，B超检查胆总管直径大于12 mm，ERCP检查仰卧位时引流延迟，造影剂排空大于45分钟以上；Ⅱ型指只有胆型疼痛，而肝功检查、B超及ERCP检查仅1～2项异常；Ⅲ型是只有胆型疼痛。Sherman胰腺型疼痛分类的Ⅰ型是胰腺疼痛，胰酶测定大于正常两倍，ERCP检查胰管扩张（胰管大于6 mm，体胰管大于5 mm），引流延迟。Ⅱ型和Ⅲ型的分类与Milwaukee相似。 二、影像学检查 正常情况下，进食脂餐与注射胆囊收缩素后胆总管的直径不出现变化。而在异常情况下胆总管的直径超出正常2 mm，B超能够测出这一改变，有人提议用这种方法来检查Oddi氏括约肌运动紊乱较安全、价廉，但与操作者的经验有关。 动态肝胆闪烁扫描有助于鉴别胆总管梗阻或良性十二指肠乳头狭窄。该方法敏感性高，可用于早期乳头狭窄的诊断，在某些方面可取代内镜测压术。肝-十二指肠放射性核素转运时间和99mTc-DIDA45分钟时的清除率是最有用的鉴别正常和部分胆管梗阻的标准。在晚期肝病患者，因其同位素排泄延迟，能够观察到假阳性结果。 三、实验室检查 肝脏和/或胰腺酶学检验值升高可发生在Oddi氏括约肌运动紊乱的患者，但是这些检查既缺乏敏感性也无特异性，其它肝脏或胰腺患者也可升高，而在Oddi氏括约肌运动紊乱的时候，这些检查也可能是正常的。 第三节 治疗进展 Oddi氏括约肌功能障碍治疗目的是促进胆汁和胰液流入十二指肠，缓解疼痛，有三种主要方法。 一、药物治疗 适用于Oddi氏括约肌运动功能紊乱患者，特别是胆道Ⅲ型患者。传统的抗胆碱能药物和硝酸酯类药物最早用于松弛Oddi氏括约肌，解除疼痛，有一定疗效，但因作用时间短、长时间大剂量应用时副作用大，使其临床使用受到限制。钙离子拮抗剂同样能降低Oddi氏括约肌的基础压和收缩幅度，尤其是得舒特具有选择性作用于胃肠道平滑肌，松弛Oddi氏括约肌，已应用于胆道功能紊乱患者的治疗。14肽生长抑素衍生物施他宁减少胰液分泌，抑制Oddi氏括约肌运动的作用较为肯定，但价格昂贵，限制了其在Oddi氏括约肌功能紊乱治疗领域的推广。最近报道加贝酯20mg/min静滴，明显抑制Oddi氏括约肌的运动，且加贝酯还能抑制胰酶活性，减少对括约肌的刺激；长时间大剂量使用副作用小等优点，在临床上具有较好的应用前景。此外尚有用西沙比利、Vitk3、黄体酮、前列腺素抑制剂等治疗Oddi氏括约肌功能障碍，但疗效不确切。 二、手术治疗 通过手术切开十二指肠乳头，有括约肌切开术、乳头切开术、乳头成型术。其适应证是Ⅰ型运动功能障碍，对内镜治疗无效者，对Ⅱ型患者采取何种方式应根据具体情况而定。括约肌切开术长不能完全降低Oddi氏括约肌基础压，疗效差；目前常用十二指肠乳头成形术可取得较好的疗效。若仍不能缓解症状，应考虑胆肠内引流。 三、内镜下介入治疗 （一）球囊扩张术 适用于临床胆道Ⅰ型、Ⅱ型患者，伴有Oddi氏括约肌基础压升高者，对Ⅲ型患者疗效较差，对胰型功能紊乱无效。操作时易并发急性胰腺炎。 （二）内镜下Oddi氏括约肌切开术（EPT） 近20年随着内镜技术的发展和成熟，EPT逐步取代了手术治疗。适用于胆道Ⅰ型或Ⅱ型、Ⅲ型伴Oddi氏括约肌基础压升高患者。EPT后Oddi氏括约肌基础压、时相收缩波、胆道十二指肠压力梯度消失，胆汁排出通畅。多项研究显示EPT治疗后临床症状缓解。将Oddi氏括约肌测压与临床分类结合，对治疗Oddi氏括约肌功能紊乱有指导意义。伴有测压异常的胆道Ⅰ型患者EPT术后症状100%缓解，Ⅱ型患者症状改善91%，Ⅲ型患者症状改善51%；胰腺型患者疗效较差，选择性胰管括约肌切开可提高症状改善率；EPT对胆囊收缩素起矛盾反应的Oddi氏括约肌功能紊乱者有较好疗效。EPT的并发症为出血、穿孔，发生率5%～16%，死亡率0％～2.2％，再狭窄率11％。 总之，完整的Oddi氏括约肌结构和正常的运动对调节胆汁分泌、预防胆道感染是至关重要的，多种激素、药物参与对Oddi氏括约肌运动的调节，为临床治疗Oddi氏括约肌功能紊乱提供了新线索。 |
|
|
