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作者：广东省药学会 惠州市第一人民医院主管药师 李燕青  肝脏是人体物质代谢、解毒的主要场所，也是毒性物质、药物代谢产物主要累及的器官。据世界卫生组织统计，药物性肝损伤已经上升为全球肝病死亡原因的第五位。可见，药物性肝损伤已成为不容忽视的问题。  01 什么是药物性肝损伤 药物性肝损伤是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料所诱发的肝损伤。  02 引起药物性肝损伤的药物 常见的包括非甾体类消炎镇痛药（如阿司匹林、对乙酰氨基酚）、抗感染药（如红霉素、克林霉素、抗结核药异烟肼和吡嗪酰胺）、抗肿瘤药、激素类药（包括口服避孕药）、心脑血管治疗药物（如卡托普利、厄贝沙坦、维拉帕米）、免疫抑制剂、镇静和神经精神药物（如卡马西平）等。 在我国，最新研究显示引起肝损伤的最主要药物为：各类保健品和传统中药（占23%）、抗感染药物（17.6%）、抗肿瘤药（占15%）、免疫抑制剂（4.7%）。据统计，中草药所致药物性肝损伤呈逐年上升趋势。  03 药物性肝损伤的治疗 药物性肝损伤的基本治疗原则是： （1）及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物； （2）应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险； （3）根据药物性肝损伤的临床类型选用适当的药物治疗； （4）急性肝衰竭/亚急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。 目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对药物性肝损伤有更好的疗效，因此尚不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。在抗结核治疗等药物性肝损伤发生风险相对高的治疗中，目前也无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少药物性肝损伤的发生，但应在用药期间，特别是用药的前3个月加强生化检测，及时发现肝损并给予合理的治疗。  04 保肝药物的合理使用 甘草酸类抗炎护肝药 （1）异甘草酸镁 静脉滴注，一次0.1～0.2g，一日1次。部分患者可能出现水钠潴留，继而引起水肿和血压升高、低血钾、过敏、胃肠道反应。 （2）甘草酸二铵 口服给药，一次150mg，每日3次；静脉滴注，一次150mg，每日1次，10%葡萄糖溶液250 mL稀释。 根据《甘草酸制剂肝病临床应用专家共识》（2016年版）推荐： 用药原则： ①甘草酸制剂是在病因治疗基础上的辅助治疗，只要存在肝脏炎症表现【即ALT、谷草转氨酶（AST）异常】即可应用。 ②根据不同肝病的特点，应用疗程可长可短，具体停药标准建议以肝脏炎症消失，即ALT、AST恢复正常，再巩固应用4～12周并逐渐减量为妥。 ③对于DILI，参照我国首部DILI诊治指南和专家意见，原则上不主张预防用药。 肝细胞膜修复保护剂 提供肝细胞生物膜再生所需人体不能合成的必须磷脂，具有保护和快速修复受损的杆细胞膜作用，可用于各种类型的肝病，如急慢性肝炎、肝坏死、肝硬化、肝性脑病、脂肪胺、阻塞性黄疸等。如多烯磷脂酰胆碱。  降酶类药物 抗脂质过氧化，对急性肝损伤和免疫型肝炎的ALT升高有降低作用。 （1）联苯双酯 口服给药，一次7.5～15mg，一日3次，连服3 个月，合用肌苷，可减少联苯双酯的降酶反跳现象。 （2）双环醇 口服给药，一次25～50mg，一日3次，最少服用6个月或遵医嘱，应逐渐减量，不宜骤然停药，以免 ALT 出现反跳。 注意：联苯双酯和双环醇降酶作用迅速，可快速降低 ALT、AST，尤其是 ALT，但有研究认为这两种药物仅有降酶作用，无保肝作用。 利胆类药物 （1）熊去氧胆酸 可保护受损的胆管细胞，刺激胆汁分泌，激活疏水性胆汁酸的解毒作用，抑制肝细胞凋亡。对原发性硬化性胆管炎和胆汁性胆管炎有效，一般剂量为10～15mg/kg/d。严重肝功能不全、胆道完全梗阻禁用，用于胆汁淤积的治疗。 （2）腺苷蛋氨酸 可通过转甲基作用，增加膜磷脂的生物合成，增加膜流动性，促进胆汁排泄，对于胆汁代谢障碍及淤胆型肝损伤有效。 临床推荐0.5～1g/d，肌肉或静脉注射，病情稳定后可改为片剂一日1～2g维持治疗。注意不可与碱性液体、含钙离子的溶液及高渗溶液配伍。用于妊娠期肝病，胆汁淤积首选。 保肝解毒药 （1）还原型谷胱甘肽 口服给药，一次50～100mg，一日1～3次；静脉滴注，1.2～1.8g，一日1次。还原型谷胱甘肽不宜与磺胺类、四环素类合用，与维生素 B12、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸及抗组胺制剂存在配伍禁忌。 （2）硫普罗宁 口服给药，肝病患者一次100～200mg，一日3 次，12周为一个疗程；急性病毒性肝炎患者：一次200～400mg，一日3次；静脉滴注，一次 200mg，一日1次，使用前每100mg需先用专用溶剂5%碳酸氢钠（PH8.5）溶液2mL溶解，再稀释至常规浓度。 硫普罗宁禁用于重症肝炎并伴有高度黄疸、顽固性腹水、消化道出血等并发症的肝病患者；有哮喘病史的患者慎用；出现胃肠道反应、蛋白尿时应减量或停药；出现疲劳感和肢体麻木应停药；用药过量造成短时间内可引起血压下降、呼吸加快时，应立即停药。 【药盾公益】官方公众号（PSMChina）以中国非处方药物协会、中国药学会，中华医学会等共同发起和成立的公益性组织——PSM药品安全合作联盟，广汇资源，凝聚力量，促进公众用药安全。 |
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