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第一节 肥胖症 肥胖症（obesity）是指多种因素相互作用引起的体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加的慢性代谢性疾病。可见于任何年龄，女性比较多见。 根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗肥胖症，还能治疗皮质醇症或血脂异常和脂蛋白异常血症等病证表现而符合肥胖症的基本证型者，以此若能合理用方用药则能明显改善皮质醇症或血脂异常和脂蛋白异常血症等病的症状表现，或取得预期治疗效果。 一、西医诊断及治疗方法 【病因病理】 1.病因 致病原因目前尚不十分清楚，可能与遗传因素，环境因素，生活习惯等有关。 2.病理 脂肪细胞数量增多（增生型）、体积增大（肥大型），或同时数量增多、体积增大（增生肥大型）。 【临床表现】 以气急，关节痛，肌肉酸痛，体力活动减少，焦虑，忧郁，以及伴有血脂异常，脂肪肝，高血压，冠心病，糖尿病等为主要表现。 【检查与诊断】 1.根据2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）》以BMI值即（kg/m2）=体重（kg）/[身长（m）]2≥24为超重，≥28为肥胖；男性腰围≥85cm和女性≥80cm为腹型肥胖。 2.诊断 根据临床表现与检查结果而诊断为肥胖症。 【治疗方法】 1.非中枢性作用减重药 可选用奥利司他，推荐用量120mg，每日3次，餐前服。 2.中枢性作用减重药 可选用西布曲明，推荐用量每日10～30mg；或选用利莫那班等。 3.食欲抑制剂 可选用苯丁胺，或选用氟西汀等。 4.代谢增强剂 可选用β3肾上腺素受体激动药可增强生热作用，增加能量消耗。 5.行为治疗、外科治疗等 二、中医辨证与选方用药 （一）脾虚痰湿证 【病证表现】 1.主要症状 形体肥胖，脘腹胀满。 2.辨证要点 口淡不渴，倦怠乏力，肢体困重，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。 3.可能伴随的症状 不思饮食，或头沉头晕，或小便短少，或下肢水肿，或嗜睡，或大便不畅等。 【治则与选方】 健脾益气，燥湿化痰；可选用苓桂术甘汤、二陈汤与平胃散合方。 【处方用药】 茯苓12g 桂枝9g 白术6g 甘草6g 陈皮15g 半夏15g 苍术12g 厚朴9g 【服用方法】 煎药时加入生姜18g，乌梅2g ；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药8～12个疗程。 【配伍技巧】 若大便溏泄者，加山药、扁豆，以健脾运化水湿；若腹胀者，加厚朴、砂仁，以行气除胀；若舌苔白腻者，加草豆蔻、砂仁，以芳香化湿；若头晕者，加泽泻、菊花、川芎，以渗湿降逆，醒利头目等。 【药物功效】 方中茯苓能补能泻，补则益中气，泻则利痰饮。桂枝温阳化气，平冲降逆。白术、苍术，健脾燥湿，温胃化饮。生姜、半夏，醒脾燥湿化痰。厚朴理气化湿，助苍术行气燥湿。陈皮理气和胃醒脾，助苍术燥湿化湿。乌梅兼防燥湿药伤阴。炙甘草益气和中，并调和诸药。 （二）脾胃痰热证 【病证表现】 1.主要症状 形体肥胖，脘腹痞满。 2.辨证要点 口苦口腻，肢体烦重，舌质红，苔黄厚腻，脉沉滑。 3.可能伴随的症状 头胀，或消谷善饥，或不思饮食，或嗜睡，或胸闷，或小便短少，或大便溏泄等。 【治则与选方】 清热化痰，和胃降逆；可选用小陷胸汤与温胆汤合方。 【处方用药】 黄连3g 全瓜蒌30g 半夏12g 枳实12g 竹茹12g 陈皮18g 炙甘草6g 茯苓15g 【服用方法】 煎药时加入生姜15g，大枣1枚；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。 【配伍技巧】 若热甚者，加黄芩、栀子，以清热除烦；若脘腹痞满者，加厚朴、青皮，以行气除满；若胸闷者，加桂枝、薤白，以行气通阳宽胸等。 【药物功效】 方中黄连清热燥湿。全瓜蒌清热化痰。半夏燥湿化痰，温胃降逆。竹茹清胆和胃，止呕除烦。陈皮理气化痰，助半夏温胃化痰。枳实理气化痰，助竹茹清胆降逆。茯苓益气健脾利湿，杜绝痰生之源。生姜调理脾胃，和胃降逆。大枣、炙甘草，益气和中，并调和诸药。 （三）肝郁痰瘀证 【病证表现】 1.主要症状 形体肥胖，焦虑烦躁。 2.辨证要点 因情绪异常加重，肢体困重，舌质黯红瘀紫，苔黄厚腻，脉沉涩。 3.可能伴随的症状 急躁易怒，或胸胁烦闷，或身体烦热，或头沉头晕，或头痛，或精神抑郁，或失眠，或女子月经不调，或闭经，或乳房胀痛等。 【治则与选方】 疏肝理气，清热化痰，活血化瘀；可选用四逆散、小陷胸汤与桂枝茯苓丸合方。 【处方用药】 柴胡12g 白芍12g 炙甘草12g 全瓜蒌30g 半夏12g 黄连3g 枳实12g 桂枝12g 茯苓12g 桃仁12g 牡丹皮12g 【服用方法】 每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。 【配伍技巧】 若肝郁者，加香附、青皮，以行气解郁；若焦虑烦躁者，加香附、琥珀、紫石英，以疏肝理气，重镇安神；若痰甚者，加天南星、白芥子，以燥湿化痰；若头沉者，加葛根、川芎，以透达行血通窍；若闭经者，加水蛭、虻虫，以破血通经等。 【药物功效】 方中柴胡疏肝解郁。枳实理气宽胸，下气消痰。黄连清热燥湿。全瓜蒌清热化痰。半夏降逆燥湿化痰，杜绝痰生之源。茯苓益气健脾，渗利痰湿。白芍柔肝缓急。桂枝通经散瘀。桃仁、牡丹皮，活血化瘀。炙甘草益气和中，并调和诸药。 （四）脾肾虚寒，水湿内阻证 【病证表现】 1.主要症状 形体肥胖，脘腹胀满，腰膝酸软。 2.辨证要点 口淡不渴，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白或腻，脉沉弱。 3.可能伴随的症状 形寒肢冷，或四肢无力，或耳鸣，或男子阳痿，或女子月经量少色淡，或大便溏泄等。 【治则与选方】 补益脾肾，温阳化湿；可选用桂枝人参汤、平胃散与五苓散合方。 【处方用药】 桂枝12g 人参9g 白术9g 干姜9g 炙甘草12g 猪苓9g 泽泻12g 茯苓9g 苍术12g 厚朴9g 陈皮6g 【服用方法】 每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。 【配伍技巧】 若腰酸者，加杜仲、牛膝，以补肾强健筋骨；若脘腹胀满者，加青皮、木香，以行气除胀；若四肢无力者，加黄芪、山药，以健脾益气；若阳痿者，加淫羊藿、仙茅，以补肾壮阳等。 【药物功效】 方中干姜温阳散寒。人参、白术，补益中气，化生阳气。茯苓益气健脾渗湿。猪苓清热利水渗湿。泽泻泄热渗利水湿。桂枝温通阳气，气以化水。苍术醒脾燥湿。厚朴理气化湿，助苍术行气燥湿。陈皮理气和胃醒脾，助苍术燥湿化湿。炙甘草益气和中，并调和药性。 （五）阴虚痰热证 【病证表现】 1.主要症状 形体肥胖，头晕，头胀。 2.辨证要点 口干咽燥，肢体烦重，舌质红，苔黄腻，脉细滑数。 3.可能伴随的症状 口黏腻，或五心烦热，或腰酸，或盗汗，或潮热，或失眠多梦，或女子月经不调，或男子遗精早泄等。 【治则与选方】 滋补阴津，清热化痰；可选用百合地黄汤与贝母瓜蒌散合方。 【处方用药】 百合15g 生地黄50g 贝母9g 瓜蒌6g 天花粉5g 茯苓9g 陈皮5g 桔梗5g 【服用方法】 每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。 【配伍技巧】 若阴虚甚者，加枸杞子、女贞子、鳖甲，以滋补阴津；若头晕者，加桑叶、菊花，以清利头目；若头胀者，加柴胡、川芎、葛根，以行气理血通阳；若失眠多梦者，加朱砂、酸枣仁、柏子仁，以清热养心安神；若五心烦热者，加地骨皮、牡丹皮、胡黄连，以清退虚热；若大便干结者，加麻仁、郁李仁，以润肠通便等。 【药物功效】 方中百合滋补阴津。生地黄清热凉血，助百合滋阴。瓜蒌、贝母，润燥清热化痰。天花粉润燥生津，兼以清热化痰。茯苓益气，渗利痰湿。陈皮理气化痰，使气顺痰消。桔梗化痰宣利气机。 （六）阳明痰热证 【病证表现】 1.主要症状 形体肥胖，大便干结。 2.辨证要点 身体烦热，肢体烦重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 3.可能伴随的症状 口干欲饮，或腹胀，或脘腹不舒，或怕热，或汗出，或头沉头晕等。 【治则与选方】 清热化痰，荡涤肠胃；可选用大承气汤与小陷胸汤合方。 【处方用药】 大黄12g 厚朴24g 枳实5g 芒硝8g 黄连3g 半夏12g 全瓜蒌30g 【服用方法】 每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药8～12个疗程。 【配伍技巧】 若身体烦热者，加黄柏、黄芩，以清热燥湿；若肢体烦重者，加薏苡仁、通草、滑石，以清热利湿；若腹胀者，加槟榔、木香，以行气导滞；若头沉者，加川芎、葛根，以醒利头目；若咽喉不利者，加桔梗、牛蒡子，以宣利咽喉等。 【药物功效】 方中大黄清泻邪热，攻下实热，推陈致新。芒硝软坚散结，润燥通便。枳实行气破滞，消痞除坚。厚朴苦温，下气散结，消除胀满，并制约苦寒而不凝气机。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。 （七）肝郁化热，痰湿阻滞证 【病证表现】 1.主要症状 形体肥胖，情绪急躁。 2.辨证要点 因情绪异常加重，肢体烦重，舌质红，苔黄腻，脉沉弦或滑数。 3.可能伴随的症状 口干欲饮，或胁胀，或头晕目眩，或恶热，或头痛，或头沉头晕等。 【治则与选方】 疏肝清热，燥湿化痰；可选用化肝煎与小陷胸汤合方。 【处方用药】 青皮6g 陈皮6g 白芍6g 牡丹皮5g 炒栀子5g 泽泻5g 土贝母9g 黄连3g 半夏12g 全瓜蒌30g 【服用方法】 每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。 【配伍技巧】 若肝郁者，加槟榔、枳实，以疏肝降逆导滞；若情绪急躁者，加琥珀、紫石英、酸枣仁，以重镇养血安神；若胁胀者，加木香、柴胡、枳实，以行气除胀；若痰甚者，加胆南星、地龙，以清热通络化痰等。 【药物功效】 方中青皮、陈皮，疏肝解郁。白芍柔肝缓急。牡丹皮清肝凉血。炒栀子、土贝母，清泻郁热。泽泻渗利郁热。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。 （八）气阴两虚，痰热蕴结证 【病证表现】 1.主要症状 形体肥胖，头晕目眩。 2.辨证要点 口干咽燥，倦怠乏力，肢体困重，舌质淡红，苔黄厚腻，脉沉弱或沉滑。 3.可能伴随的症状 口渴不欲饮水，或自汗，或盗汗，或嗜卧，或多食易饥，或头沉头晕，或食则腹胀，或五心烦热，或女子带下量多，或大便溏泄等。 【治则与选方】 益气养阴，清热化痰；可选用麦门冬汤与贝母瓜蒌散合方。 【处方用药】 麦冬168g 半夏24g 人参9g 甘草6g 粳米9g 大枣12枚 贝母9g 瓜蒌6g 天花粉5g 茯苓9g 陈皮5g 桔梗5g 【服用方法】 每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。 【配伍技巧】 若阴虚者，加玉竹、天冬，以滋养阴津；若气虚者，加白术、黄芪、山药，以健脾益气；若湿甚者，加薏苡仁、白扁豆，以健脾渗湿；若痰甚者，加胆南星、贝母，以清热化痰；若热甚者，加栀子、淡豆豉，以清透郁热等。 【药物功效】 方中重用麦冬养阴生津，滋液润燥。人参益气生津，调营和阴。粳米、大枣，益脾胃，化生阴津，助人参益气。半夏开胃行津，调畅气机，并兼防滋补药壅滞。瓜蒌、贝母，润燥清热化痰。天花粉润燥生津，兼以清热化痰。茯苓健脾益气，渗利痰湿。陈皮理气化痰，使气顺痰消。桔梗化痰宣利气机。炙甘草益气补虚，调和诸药。 （九）脾肾气虚，寒痰中阻证 【病证表现】 1.主要症状 形体肥胖，腰酸，腹胀。 2.辨证要点 倦怠乏力，肢体困重，舌质淡，苔白腻或厚，脉沉弱。 3.可能伴随的症状 不思饮食，或面色不荣，或头晕目眩，或肢体水肿，或汗出，或大便不畅。 【治则与选方】 补益脾肾，燥湿化痰；可选用茯苓泽泻汤、海蛤汤与二陈汤合方。 【处方用药】 茯苓24g 泽泻12g 桂枝6g 白术9g 生姜18g 海马10g 蛤蚧1对 半夏15g 陈皮15g 炙甘草12g 【服用方法】 煎药时加入乌梅2g ；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。 【配伍技巧】若腰酸者，加牛膝、桑寄生，以强健筋骨；若腹胀者，加木香、槟榔、砂仁，以行气除胀；若不思饮食者，加山楂、莱菔子，以行气消食和胃；若肢体水肿者，加大腹皮、车前子、瞿麦，以利水消肿等。 【药物功效】 方中茯苓健脾益气，渗利水湿。泽泻泻脾胃水饮留结。桂枝温阳化气，温胃化饮。白术健脾燥湿。生姜温胃散寒，宣畅中气。海马、蛤蚧，补益脾肾，摄纳宗气。半夏燥湿化痰。陈皮理气化痰。乌梅兼防渗湿化痰药伤阴。炙甘草益气和中。 （十）痰水胶结证 【病证表现】 1.主要症状 形体肥胖，大便干结。 2.辨证要点 肢体困重，舌质淡红，苔黄腻或厚，脉沉实。 3.可能伴随的症状 口渴不欲饮水，或气喘，或头晕，或失眠，或嗜睡。 【治则与选方】 逐水消痰；可选用十枣汤。 【处方用药】 大戟3g 甘遂3g 芫花3g 【服用方法】 大戟、甘遂、芫花研为粉状，每次服用0.2g，大枣10枚煎汤送服；1日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15疗程。 【配伍技巧】 若大便不通者，加大黄、芒硝，以泻热通便；若气喘者，加葶苈子、苏子，以降泄浊逆；若气虚者，加白术、人参，以健脾益气等。 【药物功效】 方中大戟善泄脏腑水邪，主十二水。甘遂善行经隧脉络水湿。芫花善消胸胁脘腹四肢水邪。大枣煎汤调服，既顾护胃气，又缓和峻下，更缓解毒性。方药相互为用，以取其功。 医案助读 邵某，女，47岁，郑州人。主诉有6年肥胖症病史，身高1.61m，体重98kg，曾连续几次服用中西药，均因治疗效果不理想而停药，近因朋友介绍而前来诊治。刻诊：形体肥胖，头沉头晕，身体烦热，肢体烦重，大便干结，怕热，口干欲饮，舌质红，苔黄腻，脉沉滑。辨为阳明痰热证，治当清热化痰，荡涤肠胃；给予大承气汤与小陷胸汤合方加味：大黄12g，厚朴24g，枳实5g，芒硝8g，黄连6g，姜半夏12g，全瓜蒌30g，薏苡仁30g，槟榔12g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：大便较前通畅，以前方6剂。三诊：身体烦热减轻，以前方6剂。四诊：大便恢复正常，减大黄为10g，以前方6剂。五诊：大便略溏泄，减大黄为6g，以前方6剂。六诊：头沉头晕大减，身体烦热止，以前方6剂。七诊：体重减为96kg，以前方6剂。之后，以前方治疗80余剂，体重减为75kg，为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日3服，服用6个月，体重保持在70kg左右。随访1年，体重仍保持在70kg左右。 用方提示：根据形体肥壮、大便干结、身体烦热辨为阳明积热，再根据头沉头晕、苔黄腻、脉沉滑辨为痰热，以此辨为阳明痰热证。方以大承气汤攻下阳明积热，以小陷胸汤清热化痰，加薏苡仁健脾利湿，槟榔行气导滞。方药相互为用，以奏其效。 对于肥胖症，一要坚持服药治疗；二要坚持增加活动量，三要按餐定时进食，不能随意吃零食，以此才能达到减肥目的。
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