外感病辨证之三焦辨证

 

大熊

大熊，理工男，从事医疗大数据工作。有幸十几年前结识并师从中医老苗学习中医，自己和家人都成为中医的受益者。

我们今天来讲三焦辩证。三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所确立，但其理论渊源可以上溯到《内经》。历代对三焦的认识不尽相同，但大多以上、中、下三焦划分人体上、中、下三个部分，即横膈以上的胸部为上焦，包括心、肺两脏;横膈以下、脐以上的脘腹部为中焦，内居脾胃;脐以下为下焦，包括小肠、大肠、肝肾和膀胱等。汉代张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中即论述过三焦病证，其后历代医家有所发挥，但尚未构成完整的体系。至清代吴鞠通著《温病条辨》，三焦辨证得以确立。他根据《内经》有关三焦部位的概念，结合温病发生、发展变化的一般规律，及病变累及三焦所属脏腑的不同表现，以上焦、中焦、下焦为纲，以温病病名为目，将六经、脏腑及卫气营血辨证理论贯穿其中，重点论述三焦脏腑在温病过程中的病机变化，并以此概括证候类型，按脏腑进行定位、诊断和治疗，创立了三焦辨证这一温病辨证纲领。三焦辨证与卫气营血辨证同为温病辨证方法，卫气营血辨证反映由表入里的发展过程，而三焦辨证则体现了温病从上而下的传变规律，二者既有联系，又有区别。临床运用则可更全面地指导温病的辨证论治。另外，三焦辨证除运用于温病的辨证外，对内伤杂病也有一定的指导意义。

 

吴鞠通的三焦辨证形成了三焦辨证纲领，强调以上中下三焦为纲统论温热、湿热与温疫。确立了三焦的正常传变方式是由上而下的“顺传”途径，治疗原则也分上中下三焦不同，这就是著名的论段，“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。

 

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三焦病证

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三焦病位浅深较为复杂，以一般情况来说，上焦最浅，下焦最深，上焦病轻，下焦病重。但上焦有病在肺和在心包之别，邪在心包者则病变深重。

 

1. 上焦病证

 

温病由口鼻而入，鼻通于肺，故温病开始即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后，有两种传变趋向：一为顺传，病邪由上焦传入中焦，出现脾胃经的证候;另一种为逆传，从肺卫传入心包，出现邪陷心包的证候。

 

如果是温病初发阶段，我们称之为“邪在肺卫”，以发热恶寒、咳嗽气喘、脉浮等为主要症状。这个阶段，我们可以用银翘散和桑菊饮，来进行加减化裁治疗。如果疾病继续加重，但并未传变至中焦，我们称这一阶段的证候为“邪热壅肺”，用了“壅”这个字，是“堵塞”的意思。“邪热壅肺”这一证候以咳喘里实热症状为主：咳喘气粗，痰稠黄，热象为壮热口渴，烦躁不安，大便不结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。这个阶段就可以用麻杏石甘汤。

 

另外，如果湿和热联合起来侵犯上焦，临床表现为恶寒重，发热轻微，或不发热，或午后发热，头重如裹，肢体困重，胸闷无汗，神识呆滞，脘痞纳呆，口粘不渴，或见肠鸣便溏，舌苔白腻，脉濡缓。产生上述上焦湿热相关症状的病因病机：多因感受湿邪，湿郁肌表，内因脾气所致。湿困肌表，卫阳被郁，故恶寒重而无汗；湿热蕴蒸，故午后发热；湿困于上，则头重如裹；湿阻肌表，则肢体困重；湿遏胸阳，气机不畅，故胸闷；湿浊蒙蔽清阳，故神识呆滞；湿盛津未伤，故口粘不渴；湿困脾胃，受纳、运化失常，故胸痞纳呆，肠鸣便溏；湿浊未甚化热，故舌苔白腻，脉濡缓。这种情况我们就可以考虑用藿朴夏苓汤。

 

我们已经知道，上焦的脏腑有肺和心包，当人体感受温热邪气之后，首先是出现肺的问题，按照三焦辨证疾病发展的传变规律，应该向中焦传变。但在上焦，我们在临床上也可以看到逆传心包的情况，即病邪较重，发病开始就严重，变化迅速的，不按次序传变，由卫分（肺）突然陷入营分（心包），出现神昏谵语等中枢神经症状，可见于各型脑炎、化脓性脑膜炎、大叶性肺炎、中毒性痢疾、中暑等急性热病的极期，临床症状表现为：高热神昏、谵语、舌强、肢冷、舌质红绛等。

 

2. 中焦病证

指温热之邪侵袭中焦脾胃，邪从燥化和邪从湿化。

 

胃喜润恶燥，邪入中焦而从燥化，则出现阳明经(胃、大肠)的燥热证候;脾喜燥而恶湿，邪入中焦而从湿化，则见太阴(脾)的湿热证候。中焦病证的临床表现为阳明燥热，则面红目赤、发热、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黄或焦黑、脉沉实;太阴湿热，则面色淡黄、头胀身重、胸闷不饥、身热不扬、小便不利、大便不爽或溏泄、舌苔黄腻、脉细而濡数。中焦病证的治法，阳明燥热，则通腑泄热。方用三承气汤;太阴湿热，则清热化湿，方用三仁汤。

 

3. 下焦病证

 

温热之邪犯及下焦，劫夺肝肾之阴。

（1）热耗肾阴证

 

肾主藏精，为元阴之本，邪热久留不去，肾阴耗损。多发生在温病后期。症见低热，五心烦热，骨蒸潮热，身热夜重，口齿干燥，耳聋，舌光绛干瘦，脉细数或虚数等。

 

（2）热伤肝阴证

 

肝为风木之脏，赖肾水以滋养，若肾阴被耗，则水不涵木，肝失所养而致虚风内动，症见手足蠕动，甚或痉挛，神倦肢厥，心中悸动不安，舌绛苔少，脉虚弱等。应指出的是，就三焦划分人体部位而言，肝并不属下焦，但肝肾阴虚、虚风内动多见于温病末期，在温病辨证中统属于下焦病候。

 

（3）下焦湿热

 

以湿热蕴结膀胱，气化失职，湿阻大肠，腑气不通为主要病理变化。症见小便不利，渴不多饮，或大便不通，小腹硬满，头胀昏沉，苔灰白黄腻，脉濡数。

 

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三焦病证的治疗思路

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清代名医吴鞠通，创立了三焦辨证方法也创立了治疗大法，原文是“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。

 

这是什么意思呢？就是由于上焦在人体的最上部，所以治疗上焦的病，用药时一定要注意药性轻清，宜用如羽毛那样轻清升浮之品，否则药就无法达到病灶；中焦处于人体的中部，为升降出入的枢纽，所以中焦有病用药时须不偏不倚，既不能用药性过于轻浮，也不能用药性过于滋腻沉降的药。另外还有一层意思就是脾胃为气机升降之枢，在人体中是平衡的支点，所以用药亦应该照顾到这个平衡的法则；下焦部位最低，而偏于里，此时用药就必须重浊，犹如秤砣那样沉重之品，才能直达病所。

 

治上焦如羽，非轻不举。治疗一些上焦或是轻浅的疾病，则需要轻清的药物轻量与之。比如一个朋友久嗽不已，病症虽然比较轻浅，但是确实难受。我们知道，中医认为肺是清虚之脏，虽然邪气轻浅，但用重剂，邪气难去，正气已伤。所以用小青龙汤的娃娃剂量，开水泡茶喝，两三付也好了。

 

治中焦如衡，非平不安。治疗中焦脾胃的疾病，应该参用平衡之法。脾胃为气机升降之枢，在人体中是平衡的支点，所以用药亦应该照顾到这个平衡的法则。东垣先生倡导脾胃一伤，百病由生。所以李东垣先生拟定的清暑益气汤、升阳益胃汤、当归拈痛汤等方剂确实也是升降寒热补泻同用的典范，。

 

 “治下焦如权，非重不沉。”所谓的下焦病，小可理解为腰腹足胫膝股的疾病，大可扩至六淫内伤引起人身阳气阴气根本的动摇，所以当此之时，非用重剂，不然大病重疾，是很难痊愈的。比如有个病人，感受了湿邪，身重不能行步，头目晕眩，双脉濡，苔白。用重剂量的术附汤，二剂就好了。方中重用苍术60克之多，才有这样的效果。