桂枝汤《中医治法与方剂》

桂枝汤(《伤寒论》)

【组成】桂枝15g 芍药15g 生姜15g 炙甘草10g 大枣12枚

【用法】水煎，温服。啜热粥，温覆以助汗，以微汗为度。

【主治】营卫不和，阴阳失调，头痛项强，发热、汗出、恶风、鼻鸣、干呕、脉缓者。

【证析】本方证属于营卫不和机理。营为阴，卫为阳，营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，如环无端。在正常状态下，卫阳固护于外，营阴安守于内，二者相互协调，不会成病。《素问・皮部论》云：“百病之生也，必先于皮毛。邪中之，则腠理开，开则入于络脉，留而不去・因风邪犯于肤表，经脉挛急，故头痛项强；风邪犯表，卫阳奋起抗邪于外，则发热；营阴失去卫阳固护，阴不内守，则汗出；卫强营弱，失去协调，于是形成营卫不和。汗出肌疏，腠理不密，故恶风；卫气内通肺胃，邪扰于卫，导致少阳三焦津气不利，津液外泄，故鼻鸣；胃因寒挛，胃气上逆，故干呕。

【病机】表虚，营卫不和，阴阳失调。

【治法】解肌表、和营卫、调阴阳法。

【方义】此方既是解肌之方，也体现和营卫、调阴阳法则。方中桂枝辛温，助心阳、通经络、解肌以祛在表风邪，使卫不强；芍药苦平，益阴和里，固在里营阴，令营不弱；生姜味辛，佐桂枝以解表；大枣味甘，佐芍药以和里；甘草合桂枝、生姜辛甘化阳，合芍药苦甘化阴，且合大枣养胃气而为发汗之资，方中有生姜、桂枝等阳药，亦有芍药、大枣等阴药，其意在于刚柔相济以达调和营卫目的。本方为仲景群方之冠，论中所列条文多达22条。其中论述营卫不和者有3条，头痛身疼者有5条，随证而用本方者有11条，忌用本方者有3条。历代伤寒注家对于此方均从营卫不和解释方理，谓方中桂枝、生姜功在疏风泄卫，令卫不强；芍药、大枣功在益阴和营，令营不弱；甘草可助桂枝、生姜泄卫，芍药、大枣调营，从而达到调和营卫目的，这一解释，自然属于正论。然而，此方能治头身疼痛与项背强痛、四肢拘挛之理，绝非桂枝、生姜疏风泄卫就能令其经脉舒缓一端，这一问题从来无人论及，以致此方能治头身挛急疼痛之理湮没不彰，不能开拓视野及扩大本方用途。须知方中所用芍药擅长柔肝解痉，甘草、大枣擅长缓急止痛，对于经脉挛急而呈项背强急、肢体疼痛，投此能呈柔肝缓急之效，这一作用至关重要。不仅如此，五脏经隧挛急证象也可用此三药达到缓解挛急目的。因为五脏经隧均由肝系筋膜构成，用甘草、大枣缓急正合《素问・脏气法时论》所说“肝苦急，急食甘以缓之”治疗原则。仲景使用芍药、甘草、大枣缓急遍及肢体、五脏，而且并不限于疼痛一证。对于肺系气道痉挛而呈喘咳，心系脉络挛急而呈心悸、脉结，肾系尿路挛急而呈小便不利，精隧挛急而呈遗精、梦交，胃肠挛急而呈呕吐、泄泻、后重，脉络挛急而呈腹痛，肝系胆管挛急而呈胁痛，都可用此缓其挛急。再三强调三药的缓急作用，意在拓展本方的使用范围。或谓：头身疼痛既然是因风邪引起筋脉挛急所致，用桂枝疏风泄邪则筋脉自舒，无须喋喋不休。如果读者仍不同意上述解释，不妨结合桂枝汤的变化予以印证，就知此一解释绝非画蛇添足。观芍药甘草汤能治体表经脉挛急，两脚挛急；桂枝加附子汤治“四肢微急，难以屈伸”；新加汤能治“汗后身疼”；桂枝加葛根汤能治“项背强几几”；桂枝去桂加茯苓白术汤治汗下以后“头项强痛”，以上属体表筋脉挛急。桂枝加桂汤治因寒引起奔豚腹痛，桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤治表证误下后引起“腹内时痛”，小建中汤治“腹中急痛”，《金匮要略》黄芪建中汤治“虚劳里急”，以上属于痛证，证明方中所用芍药、甘草、大枣确能解痉缓急止痛。不仅痛证可用本方加减，凡属经脉挛急证候也可使用本方化裁。桂枝加厚朴杏子汤能治肺系气管挛急之喘，苓桂甘枣汤能治脾系经脉挛急之“脐下悸”，当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤能治寒伤肝系之四肢厥冷、脉细欲绝，炙甘草汤能治心系阴阳两虚之“脉结代，心动悸”，《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤能治肾系精隧挛急之“男子遗精，女子梦交”，这些方剂已经把三药柔肝缓急的作用发挥得淋漓尽致，由于明了三药解痉作用能使桂枝汤的变方治疗诸多证候的一切机理得以阐明，故于此反复举证。

【应用】

1.发热是卫阳强的表现，汗出是营阴弱的表现，故发热汗出是营卫不和的辨证要点。兼见舌淡，或项强，恶风，即可确定为营卫不和，投此可获良效。

2.本方治风寒客表的表虚证，有发热、汗出、恶风、鼻流清涕者，疗效甚佳。鼻流清涕，说明是寒。南方气候炎热，汗出肌疏，感受风寒，每多此证。

3.病后、产后、营卫不和，时而发热，时而微寒，脉弱有汗，投此可以获效。

4.感冒以后眼泪长流，与鼻流清涕同理，皆为风邪伤卫、营卫不和、水液失调而泪下不止。用此方调和营卫，营卫和则病可愈。

5.妇女经前、经后或经期发丹，可用本方解肌和营。平时发丹，审属表虚，亦可应用。偏寒者加附子；阳气大虚者与真武汤合用，再加当归、黄芪、人参。

6.此方用途广泛，外证投此可以解肌和营卫，内证投此可以化气调阴阳。观仲景用此方加减治疗营卫、气血、五脏病变，自知用途并非专属表证，仅表证多见而已。

7.原著提出以下三种情况不宜使用此方：①“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”②已用汗、吐、下等法治疗，病仍不解者，不宜再用此方。③“若酒客病不可更行桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”

【化裁】

1.桂枝加厚朴杏子汤(《伤寒论》)即本方加厚朴、杏仁。治素有喘疾而外感风寒者是兼气道痉挛卫气阻滞，肺失宜降的加法。

2.桂枝加葛根汤(《伤寒论》)即本方加葛根。治桂枝汤证具，项背强痛显著者。是用葛根增强芍药、甘草、大枣缓急解痉的加法。于此可见，古人早已注意到了组织结构的病理改变，只是无人从这方面去理解罢了。

3.桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)即本方去大枣，加白术、附子、麻黄、防风、知母。治风寒湿痹，郁而化热，关节红肿疼痛，但仍有风寒湿邪未尽征象者。是气分湿滞的加法。加白术、附子、麻黄者，祛其湿也；加防风者，解其经脉之挛也；加知母者，清其气郁所化之热也。

4.桂枝加黄芪汤(《金匮要略》)即本方加黄芪。治黄汗，腰以上或腋下出汗，汗出沾衣，色如黄柏汗，两胫冷，身重痛者。汗出如黄柏汁，身重，是湿滞体表与胆液随汗而出的综合反映。黄芪既可利尿，又可固表，加入本方，可谓适宜。

5.桂枝苍辛汤(自制方)即本方加苍耳子、辛夷花。治桂枝汤证而鼻流清涕更甚者。是偏宣发卫气的加法。

6.黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)即本方去甘草，倍生姜，加黄芪。治营卫气血不足，邪入血分而成血痹，肌肉烦痛或痹痛等证。是偏卫分的加法。药理实验证明黄芪有扩张血管与利尿作用。扩张血管能利血行，所以此方能治血痹。

【歌括】

桂枝汤治太阳风，桂芍生姜草枣同，

自汘恶风项强痛，调和营卫法宜从。