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【组成】麻黄18g，桂枝6g，杏仁6g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g，生石膏45~120g。 【功用】发表清里。 【适应证】发热恶寒、身痛身重，无汗出而烦躁，舌苔白，脉浮紧。  【胡希恕医案与临证心得】此方证比较多见，可见于发病的第1天及1周内，甚至1周后，此方证的特点是，外寒夹饮的太阳表证与阳热盛的阳明里证同时并见，故治疗时发汗、清热并举。当里热重时重用生石膏。治张某，女，51岁。初诊日期1964年9月25日。近几天因搬家劳累感疲乏无力，昨晚又感发热、恶寒，经急诊摄片诊为右上肺大叶性肺炎，因青霉素过敏而求中医治疗。今日仍身热、身痛、无汗、恶寒、口干、心烦、胸闷，时咳而胸痛，舌苔白根腻，脉浮紧。胡先生辨证太阳阳明合病，予大青龙汤：麻黄18g，桂枝6g，杏仁9g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g，生石膏90g。 结果：上药服一煎，汗出热退，尚余咳嗽，吐黄白痰，据证予半夏厚朴汤加减，调理1周而愈。肺炎出现大青龙汤证者是非常多见的，用大青龙汤治疗疗效显着。惜患者先找西医，不好才再找中医，而证候已变为他证。医者应当知有是证，用是方。 【解读赏析】大青龙汤证，其脉系浮紧。胡先生生前曾详论诊脉之要，曰：脉象亦和症状一样，均为患病人体有异于健康的一种反应，而脉象尤其具有敏感性。凡病之阴、阳、表、里、寒、热、虚、实以及生、死、缓、急等，无不应之于脉，故于辨证施治，更有其一定的指导作用，唯其如是，则诊脉的研究，便成为中医必修的课业。惜历来脉书鲜有深究脉象的来自根源，而只就象论象，说玄道妙，令人迷惑，前人早有“论脉愈精，使人指下愈乱”的评议。其实脉象并不难知，只若于其生成源头，心中有数，指下寻按，自会明了。 大青龙汤方系由麻黄汤重用麻黄，再加石膏、生姜、大枣组成。主治风寒表实重证而兼里有郁热者。方中倍用麻黄，故其发汗之力尤峻。其烦躁为郁热在里，故加石膏清热除烦。生姜合麻、桂则散风寒，以解表邪，合大枣、甘草则益脾胃以滋肝源，使汗出表解，寒热烦躁并除。 张仲景书中对于大青龙汤的临床应用，仅有的3条是：《伤寒论》第38条为“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之厥逆。筋惕肉眶，此为逆也。”又此书第39条为“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》第12条中有“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。 诸家对《伤寒论》中两条开端所云“太阳中风，脉浮紧”和“伤寒，脉浮缓”谓之中风见寒脉，伤寒见风脉，随称大青龙汤为治风寒两伤、营卫俱病的无谓之词，而着重研究投予大青龙汤的主证。显然，脉之浮紧、浮缓，身疼痛与身不疼但重，都不是大青龙汤的主证。对于外感病来说，从第38条中有发热、恶寒、不汗出、烦躁4项作为主证，则第39条中投用大青龙汤所据脉证，而上述4项，一项未备。对此不少医家做了许多揣测。 其中有代表性的是日本的山田正珍和我国的陆渊雷先生，都认为在第39条中投用大青龙汤一定都具备发热、恶寒、不汗出、烦躁4证，文中不载是意在简化文字叙述，或举出药方名则主证可知而略去的。因此，认为外感病投用大青龙汤的必备主证，山田以为，发热、恶寒、不汗出、烦躁4证；而陆渊雷先生独以为：发热、恶寒、不汗出、口渴、烦躁5证，而多口渴一证。大村光明的《大青龙汤管见》，发表于日本《汉方临床》第24卷第9期叙述了应用大青龙汤(提纯剂)治愈者6例，以驳斥成都中医学院所编的试用教材《伤寒论讲义》中投用大青龙汤时必须具备主要症状的说法。 从其所举例中，可以看出，不管是有热还是无热、有汗还是无汗、恶寒还是不恶寒或反恶热等，没有一种症状是每一例中都有的。第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”今日看来，条中所云，正是投用大青龙汤的证，文中不载第38条的所谓主证，并非出于省文。 张锡纯有一医案：曾治一入冬日得伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙证，竞投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉24g。服后5分钟，周身汗出如洗，病若失。大青龙证与麻黄证表实虽同，而烦躁一症为麻黄证所不备也，此内有郁热之象，治宜解表同时兼清其里。麻黄汤有发汗之用而无清里之功，用之不唯不切病情，反增内热，故烦躁益甚，当以大青龙汤发表清里，待龙腾雨降，郁热顿除，则烦躁自解。 业师余瀛鳌先生治邓某，男。身体素壮，时值夏今酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。俄尔寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘。脉洪大而浮紧。此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证，为书大青龙方治之。生麻黄12g，州桂枝12g，生石膏120g，甘草9g，生姜9g，鲜竹叶15g。服昨方，汗出甚畅，湿及衣被。约30分钟，渐渐汗少，高热已退，诸症爽然若失。又为处一清理余邪之方，兼通大便，其病果愈。 身体素壮，感寒无汗，热无宣泄之路，渐至烦躁目赤，口干气喘。此外寒内热，不汗出而烦躁证备，投大青龙汤果中。亦可供参考。 |
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