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前言 HER2阳性乳腺癌曾被称为最凶险的乳腺癌，而如今，得益于乳腺癌综合治疗水平的提升，早期HER2阳性乳腺癌的治疗已实现精准化和个体化，离临床治愈的目标越来越近。在确保疗效的基础上，最大程度的减少患者损伤和不良反应，提高生活质量已是早期HER2阳性乳腺癌治疗的重心。 早期乳腺癌患者应该选择保乳手术治疗吗？保乳手术会影响预后吗？ 对于适合保乳手术的患者，我们首先推荐选择保乳治疗。国内目前影响保乳手术开展的主要原因可以从3个方面来阐述： 患者观念：我们临床上发现的最突出问题就是患者的观念很矛盾。做切除手术后，患者认为影响美观，降低生活自信。但是另一部分患者接受保乳手术后，又非常担心术后复发的问题； 早期筛查：以前治疗手段有限，早期筛查对保乳手术的影响很大，因为很多患者都是自查发现的，那时候瘤体已经比较大了，不再适合保乳。但现在，治疗手段已经非常丰富，其是大城市，比如对于瘤体比较大的患者，我们可以通过新辅助治疗进行缩瘤降期；通过乳肿瘤整形技术对保乳术后组织缺失较大的患者进行外形修复，弥补美观上的缺憾；所以我认为，乳腺癌早期筛查对于整体治疗及预后影响深远，但是治疗模式的改变可以弥补一部分因筛查不足对手术后外形的影响； 医患关系：因为国内医患关系紧张，造成一部分医生无法在毫无顾虑的情况下为患者选择治疗方案。在医生反复解释保乳手术优势与风险后，如果患者还是不能理解复发风险可控的意义，那么医生只好选择患者更容易接受的治疗方案，比如乳房全切手术； 综合以上原因，导致了我们的保乳手术开展比率相比国外较低的现状。期待将来患者观念能更进一步、医患关系更融洽。如果患者能更相信医生，那么医生也更愿意和患者共同承担治疗策略的风险，使更多乳腺癌患者能够从保乳治疗中获益。 应该如何选择早期HER2阳性乳腺癌的术前新辅助治疗方案呢？ 对于早期HER2阳性乳腺癌患者应优选新辅助治疗。新辅助治疗是为了让患者可以获得更好的术前状态，提高手术机会，通过缩瘤降期让原本无法接受手术的患者进行手术，让无法保乳的患者获得保乳的机会。 对于HER2阳性这种恶性程度高，进展快的乳腺癌，国内外指南一致推荐使用最新的标准治疗方案——“妥妥双靶”治疗。Neosphere和POENY研究证实，新辅助治疗使用帕妥珠+曲妥珠方案的患者相比曲妥珠单靶方案，tpCR率大幅提升，在亚洲人群中高达39.3%。当然，对于一些瘤体非常小且没有淋巴结转移的患者，可以考虑仅用曲妥珠单靶治疗。总之，HER2阳性乳腺癌患者接受新辅助治疗，在条件允许的情况下，应优先选择妥妥双靶治疗。 对于新辅助治疗及术后未能获得pCR的患者应该如何进行治疗？术后治疗能否降低复发风险呢？ 新辅助治疗的争议目前仍旧存在，主要的争议在于相同的治疗方案，在新辅助和辅助领域里患者的总体获益没有差别。随着对新辅助治疗的进一步探索，大家逐渐认识到新辅助治疗对个体预后的意义，目前新辅助治疗除了降期服务于手术这一根本目的不变外，在筛选患者进行辅助强化治疗方面更多的被寄予厚望。在HER-2阳性的患者中， KATHERINE研究显示，相比曲妥珠单抗，T-DM1强化辅助治疗仍有残余浸润性癌灶的HER2阳性患者，T-DM1可使复发或死亡风险降低50%。 基于此试验结果，各指南将T-DM1列为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶患者强化辅助治疗的首选方案。 另外，刚才我们提到的Neosphere研究中，如果在术后辅助治疗中能增加妥妥双靶辅助治疗一年的分组，我们就可以从这个研究中获得更多的试验数据，进一步为HER2阳性乳腺癌患者提供个体化治疗的临床证据。目前来看，T-DM1是唯一拥有确凿临床试验数据证明，可改善患者预后的强化辅助治疗方案。 因此，我们推荐经新辅助治疗后，仍有浸润性癌灶残余的HER2阳性乳腺癌患者，辅助治疗首选T-DM1强化治疗。 小结 我国接受保乳手术的患者越来越多，同时患者的观念应与时俱进，甩掉恐惧复发的心理包袱。尤其是HER2阳性早期患者，因为现有治疗手段已经可以大幅降低术后复发风险； 帕妥珠联合曲妥珠形成的“妥妥双靶“方案，已是HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的标准方案。相比原有曲妥珠单靶治疗，”妥妥双靶“方案可以为患者带来更好的术前状态； 对于新辅助治疗后仍有浸润性残余癌灶的HER2阳性患者，采用T-DM1强化辅助治疗可以将死亡或复发风险降低50%。 专家简介 医学博士 北普通外科副主任 甲状腺乳腺疝外科主任 中国研究型医院学会乳腺专业委员会青年委员会副主任委员 中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委 北京医学会外科学分会第一届青年委员会委员 北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常委 中国医疗保健国际促进会乳腺疾病分会常委 北京医学会乳腺疾病专业委员会青年委员会委员等 |
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