围术杂谈 | 帕金森病患者，手术和麻醉都需要注意什么？

4月11日是第24个世界帕金森病日。作为继阿尔茨海默病之后的第二大神经退行性疾病，帕金森病（PD）的发病率随着我国人口老龄化的进展呈现逐年增多的趋势。

如今已经证实，PD患者存在较为广泛的脑白质和灰质损害，而这些损害可能会影响PD患者全身麻醉的苏醒质量和术后认识功能。

因此，外科医师和麻醉医师都应该特别关注PD患者的围术期管理。

 

术前需要评估哪些方面？

由于PD可以影响全身各个系统功能，除了PD本身的特殊症状外，我们还要重点关注患者是否合并其他重要脏器的病变。

■ 头颈部

虽然头颈部肌肉强直并不是通气困难和/或气管插管困难的原因，但这可以影响术前对气管插管困难可能性的判断，所以我们要重点关注患者是否存在头颈部肌肉强直。

■ 呼吸系统

咽部肌肉功能障碍、吞咽困难、呼吸肌强直和自主运动不协调可以造成呼吸功能受损，PD患者常有分泌物滞留，反流误吸的风险也会增加。

所以，术前对患者的呼吸系统功能评估尤为重要，重点在于评估患者咳嗽、排痰的能力，是否合并肺不张和肺炎，是否存在阻塞性通气功能障碍或慢阻肺等。

■ 心血管系统

PD患者的交感神经兴奋性增强，心脏应激性高，特别容易发生心律失常。

还有一些PD的治疗药物也会影响心血管系统功能，比如左旋多巴、溴隐亭，都可以引起体位性低血压。

■ 自主神经系统

除多巴胺能系统外，PD患者的非多巴胺能系统也有明显的受损。PD患者的交感神经兴奋性增加，汗腺和唾液腺分泌增多，常伴有顽固性便秘，部分患者可能出现心血管和体温调节功能受损。

■ 消化系统

PD患者常合并流涎、胃动力降低、胃瘫、恶心呕吐和胃胀。如果使用抗毒蕈碱类药物，比如阿托品，会使唾液黏稠度增加，损伤患者的吞咽功能，加重症状。

■ 中枢神经系统

了解患者术前是否存在躁动、意识紊乱、痴呆、幻觉等症状，有利于麻醉选择和制定围术期管理策略。

■ 肌肉和运动系统

关注疾病的主要症状，是否存在关节活动受限、肌肉强直和肌肉震颤，还有肌张力情况。

■ 泌尿系统

是否存在尿潴留、尿路感染等。

除此之外，我们还要了解患者的药物治疗情况。

大部分PD的治疗药物都是口服制剂，作用时间为6~12小时，如果术前停药很容易复发，所以可以继续服用到手术当天的早晨。

 

术中需要注意什么？

 

■ 麻醉选择

麻醉方式的选择要考虑手术的需要和患者的情况，原则上是尽量简单，也就是能局麻就不神经阻滞，能神经阻滞或椎管内麻醉就不全麻。

全麻的顾虑主要在于两方面：一是呼吸系统和心血管系统的并发症，二是术后认知功能障碍的发生。

但是PD患者术中容易紧张，或是不自主运动，尤其是侧卧位时，会影响或干扰手术的进行。所以对于震颤明显的患者，还是要考虑全麻，当然浅全麻复合神经阻滞或硬膜外阻滞也是不错的选择。

 

■ 麻醉用药

静脉麻醉药：

丙泊酚、咪达唑仑、咪唑安定和依托咪酯等可以安全使用，氯胺酮理论上会增加交感神经反应性，使心脏应激性增高，心律失常发生率增加，最好避免使用。

吸入麻醉药：

安氟醚会导致脑电图出现爆发性抑制，也可以导致患者面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐，从而加重PD患者的症状，应该避免使用。氟烷能增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，也应禁用。

而新型吸入麻醉剂（比如异氟烷和七氟烷），虽然导致心律失常的可能性小，但因为能较强扩张外周血管，而PD患者长期服用左旋多巴存在潜在的血容量不足，可能引起严重低血压，所以使用时需要慎重，可以预先补充血容量或小浓度吸入。

肌松药：

琥珀胆碱可以导致血钾升高和胃内压升高，更容易导致反流等并发症，所以不适用于PD患者。

非去极化肌松药都可以安全用于PD患者，但相对而言，阿曲库铵和顺式阿曲库铵的代谢产物对PD有潜在的治疗作用，所以更适合PD患者。

阿片类药物：

肌肉僵硬和胸壁强直是阿片类药物的不良反应，小量纳洛酮或肌松药可以消除此不良反应，而且多数研究资料认为芬太尼等阿片类药物可以安全用于PD患者。

其他药物：

麻醉中还有一些能诱发或加重PD症状的药物不能用，包括氟哌利多和胃复安等丁酰苯类止吐药，如果需要止吐可以选择昂丹司琼或格拉司琼。

还有麻黄碱和肾上腺素，因为前者能间接促进多巴胺的释放，后者能增加外周多巴胺的β-肾上腺素能作用。

 

■ 术中应注意的问题

术中一定要密切观察PD患者的生命体征变化，尤其是合并明显心血管和呼吸系统病变时。建议对于手术时间比较长或症状比较重的PD患者，术中应连续监测静脉压力变化。

此外，PD患者常伴有体温调节功能障碍，全麻时更容易发生体温失调，监测体温也很重要。

还有，PD患者在术中可能会出现一些短暂的病理反射（比如牵张反射、去大脑强直），术后容易产生意识错乱和幻觉，应用芬太尼后可以出现肌肉强直，局麻和全麻后会出现寒战，这些都要和PD的症状区分开。

另外需要注意的是，对于全麻的PD患者，术中可以放置胃管，通过胃管使用左旋多巴等药物。这样不仅便于避免长时间手术导致的治疗中断，而且有利于围术期突发严重震颤或肌强直的治疗。

 

术后如何管理？

即使手术结束，也一定不能松懈。因为在PD患者的围术期管理中，苏醒期的风险是最大的。

因为患者血容量不足，交感神经张力高，容易出现血压和心率波动；拔管时容易出现喉痉挛；术后谵妄和其他精神问题的发生率也比非PD患者高，甚至会出现剧烈的震颤和视听幻觉。

所以，我们最好在苏醒期确保肌松药作用完全消失后，并对患者的呼吸道进行彻底清洗后，再拔除气管导管，同时还要密切关注患者的心率、血压变化和中枢神经系统功能。

而在返回病房后，尽早恢复抗PD的治疗和预防并发症就是重中之重了。

来源：主刀论坛