由焦力群教授团队打造的「宣“5”悟道」重磅上线，内容选取自宣武每周的小讲课，通过总结梳理讲课内容，让年轻医生在遵循指南的同时又保持独立思考的能力。
面对机械取栓病人可能存在疑虑：可以取栓吗？机械取栓风险大吗？取栓效果好吗？如何有预见性的、准确的回答这3个问题一直是临床医生追求的目标。针对这个问题，我们今天学习的主要内容分两方面：
机械取栓适应症
机械取栓相关影像评分
2018年AHA/ASA缺血性脑卒中患者早期管理指南指出对满足下列所有标准患者，应当进行可回收支架机械取栓术：
卒中前改良Rankin评分(mRS)为0-1分。
颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致卒中
年龄18岁及以上
NIHSS评分≥6分
ASPECTS评分≥6分
症状出现后6小时内可以开始治疗（腹股沟穿刺）
总体来说，机械取栓适应症包括3个要素：时间窗、症状、影像学评价。
临床指南对三因素提出严格限制，但在实际临床工作中，根据相应临床实验我们会对3因素有相关解读。
| 时间窗： 指南对前循环机械取栓时间窗限制在6小时以内，后循环时间窗可以延长至24小时但缺乏高级别循证医学证据来验证。总体来说机械取栓时间越短，效果越好，但时间窗是相对的。在最新前循环机械取栓2大临床实验就将前循环取栓时间窗延长到6小时以上，（DAWN实验时间窗为6-24小时，defuse-3实验时间窗为6-16小时），当然时间窗的延长也是有条件的延长，比如对梗死核心体积，NIHSS评分等有限制。 |
| 症状： 指南对取栓前及发病时症状均提出要求。指南提出发病前mRS评分小于等于1分。要求患者在取栓前没有明显功能障碍，这样才能保证机械取栓的高性价比。指南指出发病时NIHSS评分≥6分。相关研究提示，对于NIHSS评分＜6分的患者，若远端血管闭塞则药物治疗效果更好；若近端血管闭塞，EVT治疗可能改善功能预后，但会增加sICH（症状性颅内出血）及死亡风险。 |
| 机械取栓影像评估： 指南中指出机械取栓时间窗内只需要评估NCCT的ASPECTS即可。但对于超过时间窗我们可能会进一步用到CTA/CTP/多模CT等。核磁在机械取栓中由于操作时间长，禁忌症比较多，所以临床应用受到一定限制，但在基层医院对于超时间窗患者核磁还是有一定指导意义的，比如：核磁平扫DWI可以进行ASPECTS评分，对比DWI与Flair像来判断是否存在错配，也可以行MRA检查以评估大血管情况。 |
DSA作为脑血管病诊断金标准，在机械取栓评估及取栓再通和评估闭塞血管侧枝循环方面有很重要作用。因此遇到急性缺血性脑血管病人，我们需要综合分析三因素来决定是否能机械取栓。
影像评分就是为了把可阅读图像信息量化和标准化，以方便医生之间交流，并方便统计和科研，同时量化后能更好的回答取栓风险获益比的问题。
CT ASPECTS
(阿尔伯特脑卒中早期诊断评分）
急性前循环卒中标准CT分级系统。
是一种评价AIS病人大脑中动脉供血区早期缺血改变的系统化方法。
特点：简单、可靠，有助于预测溶栓效果和远期预后。
ASPECTS具体内容（前循环及后循环）
对于指南指出机械取栓要求ASPECTS评分≥6分，那ASPECTs＜6分，获益及风险情况会如何呢？
临床研究显示ASPECTS评分在6-10分比0-5分有良好预后率及更低90天死亡率，症状性出血结局是无统计学差异的。
| CTA-CBS（clot burden score） CBS是2008年加拿大学者提出基于CT血管成像的血栓负荷评分。血栓负荷评分可预测前循环缺血性卒中的临床结果、最终梗死面积和出血转化。文献发现较高的CBS评分与较低NIHSS评分及高ASPECTS评分有相关性。CBS越高，死亡率及脑出血率越低，同时有更好的功能结局（mRS评分）。 相关实验研究表明：对静脉溶栓而言，CBS评分越低，溶栓后血管再通率越低，脑梗死面积越大。EASCAP实验中，回顾分析显示：CBS评分的高低没有影响血管内治疗的受益程度，具体影响还需进一步研究。 相关研究提示我们如果CBS分数低，血栓负荷高，静脉溶栓效果不佳，那可能提示我们有必要积极准备行机械取栓桥接治疗。 |
| CTA-CS（COLLATERALSCORE 脑血管侧枝评分） CTA-CS是急性缺血性脑卒中良好预后的预测因素。
但是由于CTA为静态图像，对血管延迟显影动脉可能造成假阴性结果。 |
| DSA之mTICI分级（modified thrombolysis in cerebral infarction score) 评价机械取栓后血管再通程度。（前循环）mTICI分级是预测机械取栓良好预后重要因素。 最近有学者从mTICI 2B级中进一步细化出2c级，代表几乎完全灌注，但是动脉远端显影缓慢。 较高TICI分级提示良好血管再通，大多预示着良好的功能结局。机械取栓功能结局影响因素是多方面的，所以也由于其他因素影响，也可能存在无效再通。还要结合再通时间 侧枝循环等多方面因素。 |
| DSA之AOL分级（Arterial occlusion lesion score) AOL分级更注重评估闭塞血管的闭塞部位再通情况，而不注重远端灌注情况。 |
| MORI分级似乎像mTICI分级与AOL分级的简单汇总，既包含闭塞血管再通情况又包含受累血管供血区远端灌注情况。 |
| QURESHI分级是综合了前后循环闭塞血管及侧枝循环等多方面因素的评分系统，但是评分系统稍显复杂。 |
| 此文献通过对溶栓病例进行系统回顾及meta分析结果提示：良好的侧支循环状态可导致3-6个月良好的功能结果，更好的再通或再灌注率，更小的梗死核心，更低的出血转化率和更低的死亡率。良好的侧支循环对良好的功能结果的有益影响已经被证明，但在不同的溶栓时间(4.5小时、4.5-6小时或>6小时)和不同的治疗类型(单独ET、ET+IVT或单独IVT)之间没有显著差异。 |
DSA影像评分虽然多且复杂，但评分多从闭塞血管闭塞部位的再通、闭塞血管远端再灌注及闭塞部位侧枝代偿情况三方面来评估。
总之，机械取栓获益风险影响因素是多样性的，本次主要介绍影像评分与机械取栓之间的相关性，各级医院设备不同，根据自身特点进行机械取栓影像评分，可以更好的评估机械取栓的获益和风险。
焦力群：
主任医师，教授，首都医科大学宣武医院介入放射科主任兼神经外科副主任。国家重点研发计划首席科学家。统率宣武医院脑血运重建中心，以期达到神经内、外科的真正融合，手术与介入的优势互补。
评语：
从目前几项大型临床试验的入排标准和最终结果来看，影像评估在机械取栓中的作用得到了越来越多的关注。如何将得到的影像资料进一步转化成简便易用、比较性强的数字信息是临床工作中面临的现实问题。
卢俊彦医生将目前常用的与急性大动脉闭塞相关的影像评分进行了较为系统的汇总分析，其中既有耳熟能详的TICI、ASTIN/SIR，也有应用较少的AOL、Qureshi。希望大家通过卢医生的讲解，既能加深对已有知识的掌握，也能开阔视野，告别“井底之蛙”。
主治医师，本科毕业于河北医科大学，现就职于石家庄平安医院神经内科。擅长各类脑血管疾病的诊断和治疗，包括缺血性卒中、出血性卒中、各种神经病变、脑血管疾病后遗症的康复及脑血管介入的诊断和治疗。2019.03-2020.02于首都医科大学宣武医院进修缺血性脑血管病介入治疗。
