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《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南2017》强调：侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估。 大脑侧支循环的 影像学评估 通过前面几篇文章的铺垫，我们已经对缺血性卒中侧支循环及其临床意义有了一个全面认知。 今天，我们开始讨论侧支循环的影像学评估方法和应用。 AIS发病后，建立和促进良好侧支循环，可提高急性血管再通治疗获益率、降低出血转化风险、显著降低卒中患者复发风险。 全面准确评估侧支循环的结构和功能，是制定卒中患者个体化治疗方案的重要前提和基础之一。 目前侧支循环评估已成为国内外脑卒中领域关注焦点和研究热点。多个指南和规范，已将侧支循环作为新的治疗靶点而备加重视。 随着血管再通技术的不断涌现和发展，亟待建立个体化评估指导决策，改善临床结局。中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，就上述核心问题达成共识，以期促进国内同行对缺血性卒中侧支循环的关注及进一步研究和临床应用。 指南强调：侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估。 一、侧支循环的临床应用 风险评估 在评估出血转化风险方面，侧支循环的程度是血管内治疗血管再通后出血转化的较强的影响因素。在Willis环不完整的患者中，症状性颅内出血［NIHSS增加≥4分］的比例较Willis环完整组高3倍。同时，侧支循环也是动脉内溶栓后出血转化的预测因素。所以，很多学者用影像学评估侧支循环状态，以此作为血管内治疗患者的入选条件。 疗效评估 在评估血管内治疗的疗效方面，Bang等发现DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策。在222例接受血管内治疗的急性脑缺血患者中，治疗前侧支循环非常好、较好、较差，侧枝血流分级评分分别为4分，2～3分，0～1分］的患者中，血管再通率分别为41.5%、25.2%和14.1%。而且，血管再通后，侧支循环较差的患者更容易发生梗死体积的扩大。Marc等运用基于CTA的软脑膜侧支评分对61例接受血管内治疗的患者进行评估，发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长。 预后评估 接受溶栓治疗缺血性卒中患者的研究显示，Willis环结构完整者更容易获得早期神经功能的改善和3个月的生活自理的机会，是3个月较好的功能结局的独立预测因素，而软脑膜侧枝代偿较好的患者接受溶栓后有更好的疗效。对于颅内或颈部动脉严重狭窄或闭塞所致的急性缺血性卒中患者，DSA显示有侧支循环者的预后明显优于无侧支循环者。华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病（WASID）研究资料也发现，侧支循环的程度是症状性颅内动脉狭窄供血区内发生卒中事件的独立预测因素。在急性前循环闭塞的患者中，侧支循环［应用CTA评价的区域软脑膜评分（rLMC）］与90天功能预后密切相关，侧支循环越好，临床结局越好。 二、评估方法分类 影像学评估侧支循环包括两大类： 形态学评估 功能学评估 形态学评估方法包括了DSA、CT、MRI、USG等影像学方法，都在临床上有较多的应用，并且DSA仍被公认是金标准，最可靠的方法。 功能学评估的方法有，TCD血流储备功能测定、氙增强CT、SPECT、PET、CTP、PWI、ASL等等。这些技术通过脑血流状态，来间接提供侧支循环的信息。但它们依懒上游动脉的血流以维持正常的灌注，才能完成。 按使用分为： 直观可视化方法，如DSA、MRA、CTA等， 血流动力学方法，如TCD、TCCD等， 灌注效果评估法，如PWI/ASL、CTP等。 三、侧支循环评估分级 ASITN/SIR血流分级系统 美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会,提出的侧支循环评分标准，叫ASITN/SIR评估方法，是目前应用最为广泛的一种方法。 它是一个半定量标准，是基于脑血管DSA，直观显示是否有侧支血流灌注到缺血区，并能观察其流经的时长、速度，据此将大脑侧支循环分为0-4级，0-1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等，3-4级侧支循环良好。 ASPECTS评分系统 Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)是评价缺血性卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血改变的一种简单、可靠和系统的方法，于2000年由BARBER提出，可对缺血性病变快速进行半定量评价，有助于判定溶栓效果和远期预后。而多模式CT和MRI技术的发展丰富了ASPECTS的应用范围，提高了病情判断的有效性和可靠性。 这是一种基于CTA的rLMC评分，对软脑膜动脉和豆纹动脉的分级（0分：无；1分：较少；2分：等于或多于对侧相应区域），评估的区域包括6个ASPECTS区域（M1-6）及大脑前动脉区域和底节区。 侧支循环的分级如下： 1分：闭塞血管的远端部分有侧支循环重建（例如：若大脑中动脉M1段闭塞，则M1闭塞远端的部分被重建）； 2分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的近端部分（例如：若大脑中动脉M1段闭塞，血流重建出现在M2近端）； 3分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的远端部分（例如：如果大脑中动脉M1段闭塞，重建血管与M2段远端相连）； 4分：侧支重建血管出现在闭塞血管两段远端（例如：如果大脑中动脉M1段闭塞，侧支重建血管与M3段的分支相连）； 5分：闭塞血管支配区无或仅有较少的侧支血管重建。
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