不同人群的甲减诊疗策略

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蚂蚁医生

甲减在临床上会以各种形式出现，而且在治疗过程中非常强调个体化治疗，今天我们就来复习下甲减的诊治策略。

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甲减的诊断

甲减的诊断应结合患者的病史，不同的病人主诉可能会千奇百怪，女性病人可能是月经减少，老年人可能胃口不好，有些人可能是不孕，有些甚至是以心包填塞或心肌梗死为表现而就诊，所以详细询问病史非常重要，一个症状可能没有特异性，但是几个症状都指向甲减，就要注意了。

然后再结合临床体格检查和甲状腺触诊，包括实验室检查，以及甲状腺超声等，甲减的诊断就比较明确了。

诊断明确后还要进行病因的诊断。如果是因为慢性淋巴细胞性甲状腺炎所致的甲减，超声表现甲状腺是萎缩的，弥漫性低回声表现。

诊断甲减最重要的是血液学的检查，检测TSH在正常范围的，大部分的甲状腺功能是正常的，但是中枢性的甲减不在此类，在原发性甲减时，TSH最敏感，TSH的参考范围在0.4-4.0mU/L,流行病学资料显示，对于TSH>2.0 mU/L，尤其是在伴有甲状腺自身抗体阳性患者中，发生甲减的危险性是明显增加的。

甲减的实验室诊断，首先查TSH,如果TSH高，fT4低，提示临床甲减；如果TSH高，fT 4正常，提示亚临床甲减；如果TSH正常或低，fT 4低，询问病史，可能是有严重基础疾病史或者中枢性甲减。

原发性甲减大多数是自身免疫性疾病，自身免疫性的甲状腺疾病最重要的最特异的一个抗体是TPOAb，TPOAb阳性的病人未来发生甲减的机会是明显增多的，但是有TPOAb阳性的病人未必会发生甲减。

美国甲状腺协会、加拿大定期健康检查工作组、美国内科医师协会均推荐对于成人甲状腺功能筛查也主要是针对高位人群进行筛查，比如有同位素碘治疗的病人，有甲状腺手术的病人，50岁以上的妇女或者中年以上的计划怀孕的妇女等等，这些人常规行甲状腺功能筛查。

对于先天性甲减的筛查，是采用足跟血测TSH，以便早期发现即使治疗新生儿甲减，以免发生严重的脑损伤。

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甲减的治疗

治疗原则

病情越重，病史持续时间越长，年龄越大，甲状腺素的起始剂量越要小心。治疗的目标是恢复甲状腺组织的正常功能状态，解除甲减的症状和体征。研究发现按照人体T3、T4的比例补充治疗并未比单纯补充T4有更多获益，所以左旋甲状腺素是甲减治疗的常规选择。

疗效监测

原发性甲减看TSH水平，中枢性甲减看FT4的水平，FT3的水平可以作为一个参考，但是要注意FT3及FT4的检测水平受方法学的影响很大。

每隔6到8周进行监测一次。太早监测机体还没有调整到稳态水平。在完全甲状腺切除的病人，100ug是最基本的剂量，大部分需要用到150-200ug。由于甲状腺素的半衰期长，约7天，只要病人服药后达到稳态水平，血药浓度的波动就很小。

剂量调整

为每个患者制定个体化的用药剂量，应注意考虑以下因素:

（1）年龄和体重，比如年龄越大起始剂量越小;

（2）心血管系统的健康状态，有心血管系统疾病的人起始剂量也应该越小，否者会引起心衰;

（3）甲减的时间和严重程度，病程越长，越严重的病例如果过快的补充甲状腺激素可能会出现问题，比如精神方面的问题和心衰等等;

（4）是否存在其他疾病或接受其他治疗。剂量调整是6-8周，

TSH作为原发性甲减的监测指标，FT4作为中枢性甲减的监测指标，逐步的达到一个稳态的水平以后，就可以拉长复查监测的时间了。

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不同甲减人群的治疗策略

儿童甲减患者

治疗时机：新生儿筛查阳性，以及所有诊断为临床甲减的患儿均应接受L-T4替代治疗，TSH>10 mIU/L且体征、症状与原发性甲状腺疾病一致，和/或存在进展为临床甲减风险因素者，应接受L-T4替代治疗。

治疗目标：T4 >正常范围中值,TSH 0.5-2.0 mIU/L。

治疗剂量：因年龄而异。定期监测血清TSH、T4和生长发育情况

非危重甲减住院患者

非危重甲减住院患者：需全面评估甲状腺功能，及时启动或调整替代治疗方案。

甲功正常的病态综合征

甲功正常的病态综合征住院患者：不推荐替代治疗。

心功能障碍甲功正常的病态综合征

伴心功能障碍的甲状腺功能正常的病态综合征住院患者：不推荐常规L-T3治疗。

合并胃肠道疾病的甲减

合并胃肠道疾病的甲减患者，ATA指南强烈推荐：甲减患者替代治疗中L-T4需求量超出预期者，应考虑胃肠道疾病因素，L-T4尽量与其他可能影响吸收的药物分开服用，一般间隔4小时。

总之，甲减在临床上会以各种形式出现，而且在治疗过程中一定要根据患者的情况个体化治疗。