不寐案（二）

2020年3月9日初诊：

焦某，男，50岁，最近入睡困难，晚上9点上床睡觉，至12点醒，醒后入睡难，精神亢奋，心烦意乱，胡思乱想，到4点才能再次入睡。口干舌燥，口臭，饮水多，喉咙干涩。纳可。脖子后面有一富贵包，按之发硬，活动不利，肚子触之发凉，小便色黄，气味重，大便黏。最近血压137/101mmHg，平时舒张压（低压）在90mmHg以下。空腹血糖8.3mmol/L，有脂肪肝，甲状腺结节。舌质淡红，有齿痕，苔薄白，（网诊，脉缺）。以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、半夏秫米汤、栀子豉汤化裁：

桂枝15g   茯苓25g   茯神15g   龙骨15g

牡蛎20g   清半夏20g   薏苡仁30g  炒栀子6g

淡豆豉10g  黄连2g   炙甘草10g

生姜15g  大枣12g

七付，一日一付，水煎分早晚两次温服

2020年3月18日二诊：

患者睡眠改善明显，夜间醒来时间不超过一小时，晚上口干改善，但未消失。早上醒来后发现头发汗湿，质黏。仍口臭，小便仍黄有异味，舌淡有齿痕，苔薄白。血压120/93mmHg，空腹血糖8.2mmol/L。上方稍做调整：

桂枝15g   茯苓25g   茯神15g    清半夏20g   

牡蛎20g     龙骨15g 薏苡仁30g  炒栀子5g   

淡豆豉10g  黄连3g   海藻20g   昆布30g

生姜15g  大枣12g

七付，一日一付，水煎分早晚两次温服

2020年3月24日三诊：

患者药未吃完，回复如下：血压138/83mmHg，空腹血糖7.2mmol/L。脖子好转，以前感觉发硬，现在感觉能活动了，休息很好，早上头发已没有汗了，脖子后面有时会湿漉漉的。仍口臭，小便色黄有异味，大便已不黏。要求加强对脂肪肝、甲状腺结节的治疗，遂将处方稍作调整：

桂枝15g   龙骨15g   牡蛎20g   清半夏20g

炒栀子5g   淡豆豉10g  海藻20g   昆布30g

薏苡仁30g  泽泻30g   茯苓25g    生白术10g

山楂12g  丹参30g    生姜15g    大枣12g

七付，一日一付，水煎分早晚两次温服

此后患者睡眠一直良好，无明显不适，遂调整处方治疗脂肪肝及结节，此不赘述。

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按：本案患者醒后入睡困难，伴随精神亢奋，心烦意乱，此即条文所谓“心烦不得卧”，阳亢不能入阴而游移于外，可见精神亢奋、口干舌燥；口臭，小便色黄，气味重，大便黏，为湿热内蕴。故患者病机当属内有湿热，阻塞隧道，导致阳不入阴，治疗选用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤以引阳入阴，半夏秫米汤化痰浊，通遂道，这里根据吴氏经验用薏苡仁代替秫米，加茯苓、茯神利湿安神；栀子豉汤治疗“心烦不得卧”，功专清心除烦，加黄连以加强清心除烦去湿作用。

首诊时方中药物以清热去湿为主，虽有桂枝、生姜、淡豆豉等解表药，但与栀子、黄连、龙牡等寒凉收敛之品配伍，发汗作用并不强烈，但患者服药后头发尽湿而粘，应该是上焦湿热以汗液的形式从上排除体外所致。

中药治病对症时，除了能解决主要矛盾，还能解决次要矛盾，甚至能降西医治标，中医之神奇，于此可见一斑！

补充一失眠案例：前段时间一朋友通过电话邀我会诊一失眠患者，其人在事业单位工作，应酬较多，形体略胖。最近入睡困难，夜间口干需饮水，白天口干不明显，舌红苔黄腻，饮食二便正常，脉弦滑有力。嘱以柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加薏苡仁，服药两付，睡眠即明显好转。