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如何评估非黑素瘤性皮肤癌?BMJ刚发布了临床实践指导

 莫斯科威 2020-04-14

5个知识点,掌握可疑NMSC皮损的临床评估!


评估非黑素细胞性皮损是临床实践的常规。对于患者和医生而言,常常关心的问题是皮肤病变是否为基底细胞癌或鳞状细胞癌,这统称为非黑素瘤性皮肤癌(NMSC)。非黑素瘤性皮肤癌(NMSC)相当重要,其诊断率高于所有其他皮肤恶性肿瘤的总和。

近日,世界著名的四大综合性医学期刊之一《英国医学杂志》(BMJ)在Practice Pointer栏目特别刊文,旨在帮助临床医师对可疑NMSC皮损进行临床评估,尤其适用于可能无法进行常规皮肤镜检查和活检的情况。本文对文献进行重点摘录和整理,供临床医师交流学习。

第1条

非黑素瘤性皮肤癌为何日益增多?

一如上述,NMSC的诊断率高于所有其他恶性肿瘤的总和,且皮肤癌的发病率不断上升,截至2025年,英国NMSC的发病率预计将达到每年近400000例,这可能归因于寿命延长、紫外线(UV)暴露增加、数据收集和诊断工具改进。

下表(表1)汇总了NMSC的风险因素,主要的环境风险是紫外线暴露,来自于晒黑行为以及无充分防晒的户外活动。基底细胞癌(BCC)和皮肤鳞状细胞癌(cSCC)均随年龄增长而愈发普遍。数据显示,皮肤鳞状细胞癌的发病率在66岁时达到峰值。

表1. 非黑素瘤性皮肤癌的危险因素

注:UV:紫外线,NMSC:非黑素瘤性皮肤癌,SPF:防晒系数,cSCC:皮肤鳞状细胞症,BCC:基底细胞癌

第2条

如何评估非黑素瘤性皮肤癌?

下表(表2)总结了非黑素细胞性皮肤病变的评估程序。

表2. 非黑素细胞性皮肤病变的评估

第3条

何时怀疑皮肤鳞状细胞癌?

典型的cSCC可能为生长迅速、触痛、坚实、皮色的结节,有时表面有黏着的鳞屑、痂皮或中央溃疡。cSCC与其他疾病鉴别关键特征,在于是否存在溃疡、疼痛或压痛、硬结(软组织的局部硬化和增厚)和皮角(图1,表3)。通常有1~3月的快速增长病史。与BCC相比,cSCC的外观往往较暗淡,而前者表面呈串珠状。cSCC的大小可以从数毫米至数厘米不等。

图1. 皮肤鳞状细胞癌典型外观:质硬基底,外观晦暗,表面鳞屑,溃疡或皮角(引自参考文献)

表3. 提示皮肤鳞状细胞癌的特征

皮角可能由cSCC或非恶性病变所致。cSCC相关皮角的诊断线索有疼痛、硬结、红色基底以及角的宽度大于高度(上图1)。

常见鉴别诊断是日光性角化病。日光性角化病为癌前病变,表现为鳞屑性斑块,临床上与cSCC相似,但通常缺乏表3所列的特征。

图2为两者的特征比较。根据现有证据,从日光性角化病进展为cSCC的比例似乎很低(在5年的随访中,每年少于1‰)。Cochrane评价未发现任何有力的证据表明治疗日光性角化病可降低患SCC的风险。英国皮肤科医师协会(BAD)则认为治疗应取决于患者的偏好。

图2. 皮肤鳞状细胞癌(a)和日光性角化病的差异(中,b为高倍放大)(引自参考文献)

第4条

何时怀疑基底细胞癌?

BCC通常表现为“无法愈合”的结节或溃疡,在数月至数年内缓慢生长,常无症状。根据临床表现将其分为结节性、浅表性、硬化性和色素性BCC。

结节性BCC是最常见的亚型,约占50~70%,常有卷曲边缘、毛细血管扩张和中央凹陷,伴或不伴糜烂或溃疡(图3)。

图3. 左侧内眦结节性基底细胞癌(引自参考文献)

浅表性BCC约占5%,通常表现为缓慢生长的鳞屑性粉红色斑片(图4)。

图4. 背部浅表性基底细胞癌(a),单个皮损高倍放大(b)(引自参考文献)

逐渐增大的白色瘢痕提示硬化性BCC(图5),可以有亚临床的广泛扩展。

图5. 眼下硬化性基底细胞癌(引自参考文献)

色素性BCC约占6%,表现为棕色或黑色的珍珠状结节或斑块(图6),因此可与黑素瘤混淆。如果有任何可疑病变,应尽快进行排除。

图6. 右前额色素性基底细胞癌(引自参考文献)

第5条

还可能是其他什么疾病?

常见良性病变

良性病变也可能很难与NMSC鉴别。在作者所在的皮肤癌诊所中,常见的良性病变包括角化棘皮瘤、皮内痣、皮脂腺增生和皮肤纤维瘤。

角化棘皮瘤通常在短短数周内快速生长,呈火山口样外观,通常在经过一段时间的快速生长后开始消退(图7)。角化棘皮瘤一般被认为是良性的,但在临床和组织学上(尤其是钻孔活检标本)可能很难与cSCC区分。如果有疑问,应按cSCC处理。

图7. 右前臂角化棘皮瘤(引自参考文献)

皮内痣是皮色病变,可能会随年龄增长而缓慢增大,可模拟早期BCC,但无典型的珍珠状外观。虽然皮内痣表面可有毛细血管扩张,但表现为逗点状血管,而不是像BCC那样表现为树枝状(分支状)模式(图8)。

图8. 鼻背皮内痣(引自参考文献)

皮脂腺增生为皮色丘疹,中央可有凹陷(图9),通常有淡黄色外观。皮肤镜检查示一圈淡黄色结节,代表增生的皮脂腺。其表面也可有毛细血管扩张,但一般不越过中线。

图9. 左眼下皮脂腺增生(引自参考文献)

皮肤纤维瘤通常发生于四肢,触诊质硬(图10)。可表现出浅凹征,即在皮损侧向施加压力会致其凹陷。

图10. 右前臂皮肤纤维瘤(引自参考文献)

考虑恶性病变

对于非色素性皮肤结节,还应考虑其他恶性疾病,包括Merkel细胞癌、非典型纤维黄瘤和无黑素性黑素瘤,所有这些疾病均应立即转诊至上级医疗结构进行治疗。这些疾病的一个关键特征是生长快速。Merkel细胞癌通常表现为曝光部位快速生长的无痛性、坚实、粉红色或红色结节。非典型纤维黄瘤是梭形细胞肿瘤,呈红色湿润结节,常溃烂,发生于光损伤患者的头颈部。无黑素性黑素瘤是黑素瘤的一种,很少或无色素,表现为快速生长的红色或粉红色结节,伴或不伴溃烂。患者可能诉先前在病变部位存在色素性病变。

鳞屑性斑块

鳞屑性斑块的鉴别诊断包括浅表性BCC、日光性角化病、表皮内BCC(也称为鲍温病,图11)和常见的炎症性疾病,如银屑病、湿疹和真菌感染。

图11. 小腿鲍温病(引自参考文献)

小  结

本文结合临床实践,通过文字、图片及表格,为皮肤科医师临床评估非黑素瘤性皮肤癌(基底细胞癌或鳞状细胞癌)进行了详细的指导,内容涉及非黑素瘤性皮肤癌的危险因素、非黑素细胞性皮肤病变的评估程序、提示基底细胞癌或鳞状细胞癌的临床征象以及其相关鉴别诊断,这些内容具有相当的临床价值。

参考文献:H Smith, A Wernham, A Patel. When to suspect a non-melanoma skin cancer. BMJ. 2020; 368: m692.

本文首发:医学界皮肤频道

本文作者:殷董

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