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5个知识点，掌握可疑NMSC皮损的临床评估！ 评估非黑素细胞性皮损是临床实践的常规。对于患者和医生而言，常常关心的问题是皮肤病变是否为基底细胞癌或鳞状细胞癌，这统称为非黑素瘤性皮肤癌（NMSC）。非黑素瘤性皮肤癌（NMSC）相当重要，其诊断率高于所有其他皮肤恶性肿瘤的总和。 近日，世界著名的四大综合性医学期刊之一《英国医学杂志》（BMJ）在Practice Pointer栏目特别刊文，旨在帮助临床医师对可疑NMSC皮损进行临床评估，尤其适用于可能无法进行常规皮肤镜检查和活检的情况。本文对文献进行重点摘录和整理，供临床医师交流学习。 第1条 非黑素瘤性皮肤癌为何日益增多？ 一如上述，NMSC的诊断率高于所有其他恶性肿瘤的总和，且皮肤癌的发病率不断上升，截至2025年，英国NMSC的发病率预计将达到每年近400000例，这可能归因于寿命延长、紫外线（UV）暴露增加、数据收集和诊断工具改进。 下表（表1）汇总了NMSC的风险因素，主要的环境风险是紫外线暴露，来自于晒黑行为以及无充分防晒的户外活动。基底细胞癌（BCC）和皮肤鳞状细胞癌（cSCC）均随年龄增长而愈发普遍。数据显示，皮肤鳞状细胞癌的发病率在66岁时达到峰值。 表1. 非黑素瘤性皮肤癌的危险因素 注：UV：紫外线，NMSC：非黑素瘤性皮肤癌，SPF：防晒系数，cSCC：皮肤鳞状细胞症，BCC：基底细胞癌 第2条 如何评估非黑素瘤性皮肤癌？ 下表（表2）总结了非黑素细胞性皮肤病变的评估程序。 表2. 非黑素细胞性皮肤病变的评估 第3条 何时怀疑皮肤鳞状细胞癌？ 典型的cSCC可能为生长迅速、触痛、坚实、皮色的结节，有时表面有黏着的鳞屑、痂皮或中央溃疡。cSCC与其他疾病鉴别关键特征，在于是否存在溃疡、疼痛或压痛、硬结（软组织的局部硬化和增厚）和皮角（图1，表3）。通常有1~3月的快速增长病史。与BCC相比，cSCC的外观往往较暗淡，而前者表面呈串珠状。cSCC的大小可以从数毫米至数厘米不等。 图1. 皮肤鳞状细胞癌典型外观：质硬基底，外观晦暗，表面鳞屑，溃疡或皮角（引自参考文献） 表3. 提示皮肤鳞状细胞癌的特征 皮角可能由cSCC或非恶性病变所致。cSCC相关皮角的诊断线索有疼痛、硬结、红色基底以及角的宽度大于高度（上图1）。 常见鉴别诊断是日光性角化病。日光性角化病为癌前病变，表现为鳞屑性斑块，临床上与cSCC相似，但通常缺乏表3所列的特征。 图2为两者的特征比较。根据现有证据，从日光性角化病进展为cSCC的比例似乎很低（在5年的随访中，每年少于1‰）。Cochrane评价未发现任何有力的证据表明治疗日光性角化病可降低患SCC的风险。英国皮肤科医师协会（BAD）则认为治疗应取决于患者的偏好。 图2. 皮肤鳞状细胞癌（a）和日光性角化病的差异（中，b为高倍放大）（引自参考文献） 第4条 何时怀疑基底细胞癌？ BCC通常表现为“无法愈合”的结节或溃疡，在数月至数年内缓慢生长，常无症状。根据临床表现将其分为结节性、浅表性、硬化性和色素性BCC。 结节性BCC是最常见的亚型，约占50~70%，常有卷曲边缘、毛细血管扩张和中央凹陷，伴或不伴糜烂或溃疡（图3）。 图3. 左侧内眦结节性基底细胞癌（引自参考文献） 浅表性BCC约占5%，通常表现为缓慢生长的鳞屑性粉红色斑片（图4）。
图4. 背部浅表性基底细胞癌（a），单个皮损高倍放大（b）（引自参考文献） 逐渐增大的白色瘢痕提示硬化性BCC（图5），可以有亚临床的广泛扩展。
图5. 眼下硬化性基底细胞癌（引自参考文献） 色素性BCC约占6%，表现为棕色或黑色的珍珠状结节或斑块（图6），因此可与黑素瘤混淆。如果有任何可疑病变，应尽快进行排除。
图6. 右前额色素性基底细胞癌（引自参考文献） 第5条 还可能是其他什么疾病？ ▎常见良性病变 良性病变也可能很难与NMSC鉴别。在作者所在的皮肤癌诊所中，常见的良性病变包括角化棘皮瘤、皮内痣、皮脂腺增生和皮肤纤维瘤。 角化棘皮瘤通常在短短数周内快速生长，呈火山口样外观，通常在经过一段时间的快速生长后开始消退（图7）。角化棘皮瘤一般被认为是良性的，但在临床和组织学上（尤其是钻孔活检标本）可能很难与cSCC区分。如果有疑问，应按cSCC处理。
图7. 右前臂角化棘皮瘤（引自参考文献） 皮内痣是皮色病变，可能会随年龄增长而缓慢增大，可模拟早期BCC，但无典型的珍珠状外观。虽然皮内痣表面可有毛细血管扩张，但表现为逗点状血管，而不是像BCC那样表现为树枝状（分支状）模式（图8）。
图8. 鼻背皮内痣（引自参考文献） 皮脂腺增生为皮色丘疹，中央可有凹陷（图9），通常有淡黄色外观。皮肤镜检查示一圈淡黄色结节，代表增生的皮脂腺。其表面也可有毛细血管扩张，但一般不越过中线。
图9. 左眼下皮脂腺增生（引自参考文献） 皮肤纤维瘤通常发生于四肢，触诊质硬（图10）。可表现出浅凹征，即在皮损侧向施加压力会致其凹陷。
图10. 右前臂皮肤纤维瘤（引自参考文献） ▎考虑恶性病变 对于非色素性皮肤结节，还应考虑其他恶性疾病，包括Merkel细胞癌、非典型纤维黄瘤和无黑素性黑素瘤，所有这些疾病均应立即转诊至上级医疗结构进行治疗。这些疾病的一个关键特征是生长快速。Merkel细胞癌通常表现为曝光部位快速生长的无痛性、坚实、粉红色或红色结节。非典型纤维黄瘤是梭形细胞肿瘤，呈红色湿润结节，常溃烂，发生于光损伤患者的头颈部。无黑素性黑素瘤是黑素瘤的一种，很少或无色素，表现为快速生长的红色或粉红色结节，伴或不伴溃烂。患者可能诉先前在病变部位存在色素性病变。 ▎鳞屑性斑块 鳞屑性斑块的鉴别诊断包括浅表性BCC、日光性角化病、表皮内BCC（也称为鲍温病，图11）和常见的炎症性疾病，如银屑病、湿疹和真菌感染。
图11. 小腿鲍温病（引自参考文献） 本文结合临床实践，通过文字、图片及表格，为皮肤科医师临床评估非黑素瘤性皮肤癌（基底细胞癌或鳞状细胞癌）进行了详细的指导，内容涉及非黑素瘤性皮肤癌的危险因素、非黑素细胞性皮肤病变的评估程序、提示基底细胞癌或鳞状细胞癌的临床征象以及其相关鉴别诊断，这些内容具有相当的临床价值。 参考文献：H Smith, A Wernham, A Patel. When to suspect a non-melanoma skin cancer. BMJ. 2020; 368: m692. 本文首发：医学界皮肤频道 本文作者：殷董 |
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