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共计1936字丨阅读时间约5分钟 Lucena SR, Salazar N, Gracia-Caza?a T, et al, Combined Treatments with Photodynamic Therapy for Non-Melanoma Skin Cancer. Int J Mol Sci. 2015 Oct 28;16(10):25912-33. 近年来，非黑素瘤性皮肤癌（Non-melanoma skin cancer, NMSC）发病率在许多国家呈上升趋势。其中，发病率最高的NMSC为基底细胞癌（basal cell carcinoma, BCC），其次为鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma, SCC），后者易发生转移，预后较差。与手术治疗相比，光动力治疗（PDT）具有非侵入性、美容效果好等特点。大量研究表明PDT可有效治疗NMSC的恶性病变/癌前病变，然而耐药和复发时有发生。因此，PDT联合其他物理治疗方案的研究成为研究的热点。 NMSC的形成过程、临床表现和组织病理学形态 过量日光暴露是NMSC最常见的病因。BCC大多起源于滤泡间的表皮基底干细胞，少部分起源于毛囊。BCC在组织病理学上多表现为结节性或结节囊肿性BCC，但亦有一些少见类型，如浅表多中心型BCC。SCC起源于表皮棘层的角质形成细胞。SCC大多发生于长期紫外线照射人群，早期表现为光线性角化病（AK）。鲍恩病或原位SCC可发展为侵袭性SCC（iSCC）。iSCC向下侵袭，突破基底膜并侵入真皮浅层或皮下组织，易发生浸润转移。 光动力治疗NMSC的优势与局限 总体而言，治疗NMSC的最常用的手术以外的治疗方案包括：1）BCC: 刮除术、电灼、冷冻、PDT、激光、局部用药（咪喹莫特、5-FU）、系统药物治疗；2）SCC: 冷冻、电灼、放疗、局部治疗和PDT（仅原位SCC）。在所有可选的治疗方案中，PDT不仅有效性高（对于AK/BD/BCC，A类推荐，证据等级1类），且美容效果好，非常适用于多发性皮损和区域性癌变。由于皮损面积、数量、部位等因素限制了传统治疗的疗效、或无法耐受传统治疗的患者，PDT的获益更大。 PDT治疗的优势包括：完全缓解率高、易于其他方案联合、可重复治疗、美容效果好、患者满意度高。此外，PDT还被证实有抗肿瘤免疫的效果，这与PDT增加细胞因子水平、募集白细胞有关。PDT治疗的局限性包括：光照时的疼痛反应、光敏剂和光照的透过性有限、肿瘤耐药有时发生。 PDT的疗效基于三个因素：光敏剂、波长适宜的光源和氧。最广泛应用的光敏剂是5-氨基酮戊酸（ALA）或其甲酯（MAL）。因此，PDT的疗效主要是取决于于肿瘤细胞光敏剂的吸收度、氧含量和光照剂量。 肿瘤厚度是研究最广泛的PDT治疗的限制因素，既往研究报道肿瘤厚度>0.4mm的BCC复发风险更高。但对于浅表性BCC，肿瘤厚度、面积与治疗失败无关。有学者尝试对于平均厚度2.3mm的BCC使用刮除术减少肿瘤厚度后行PDT治疗，结果证实可改善疗效。 某些组织类型的BCC对PDT应答不佳，如色素性BCC。 角质增厚会限制光敏剂的渗透，因此可考虑联合使用角质剥脱剂或刮除术。 皮损部位对于PDT疗效有显著的影响。面部/头部BCC相对于躯干/脖颈部位BCC，完全缓解率更低；面部H区域的BCC，无论大小，都会影响疗效。 肿瘤大小对于PDT的疗效是否有影响，目前的报道尚有争议。 氧化应激基因的激活对PDT的疗效有负面影响，相关的信号通路包括NF-kB、MAPK、PKB/Akt、PI3K和COX-2。 含光动力的联合方案治疗NMSC 为了克服PDT的局限性，提高疗效并减少复发，联合方案应运而生。 下表总结了PDT联合方案治疗SCC的研究。对于BD而言，多项研究显示PDT联合手术、咪喹莫特、放疗或CO2激光均能改善疗效。联合方案治疗SCC的临床研究较少，仅一项研究显示PDT联合手术治疗SCC的1年复发率为40%。 下表总结了PDT联合方案治疗BCC的研究。一项研究表明， PDT新辅助治疗可降低肿瘤负荷，有助于提高手术的疗效。多项研究报道了PDT联合咪喹莫特治疗BCC均能取得确切的临床获益。另有多项研究表明PDT联合激光均能达到90%以上的有效率。 结论 从现有的研究来看，PDT联合手术、激光、咪喹莫特、放疗等手段可提高PDT的疗效。从作用机制而言，联合两种不同作用机制的治疗方案是改善疗效、并突变PDT局限性的良好策略。未来需要更大病例数量、更长随访时间的临床研究来进一步证实。 a) 复发性鲍恩氏病患者，行手术和2次PDT治疗。 b) 2次PDT治疗后，咪喹莫特治疗前，病灶持续缩小。 c) 患者后续接受6周咪喹莫特治疗，随访9个月无复发。 |
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