（供当事人参考）
申请人（劳动者）：
委托代理人：
申请人（用人单位）：
法定代表人：
委托代理人：
请求事项：
请求审查申请人 与申请人 之间的调解协议，并制作仲裁调解书。
事实和理由：
申请人 与申请人 就 劳动人事争议事项平等协商后，在 调解委员会（调解中心）的主持下达成调解协议。现依据《劳动人事争议仲裁办案规则》第四章第二节规定，申请你委审查双方调解协议，并制作仲裁调解书。
附：调解协议书、身份证明、资格证明、……（其他与调解协议相关的证明材料）
此致
××××劳动人事争议仲裁委员会
劳动者（签名）： 用人单位（盖章）：
年 月 日
