4.细节决定成败，经方思维是关键------《经方实验录》案四

治病需要严谨，中医也是如此，不是模模糊糊就把病人给看好了

其实中药繁杂的背后都是中医人缜密的逻辑

如果没有缜密的逻辑一切都犹如海市蜃楼般虚无缥缈

我经常说一个段子，如果咳嗽就吃止咳药，那么药房里面这么多止咳药

你是随便挑一个呢，还是认真选一个呢？答案当然是认真咯

可是现实中就是很多人会随便挑一个，什么枇杷露，什么橘红止咳胶囊、什么止嗽散等等

那么肯定也有很多朋友不理解为什么咳嗽了，医生却给一个通便药

竟然还神奇的治好了，其实神奇无非就是没明白逻辑，只要理解了其实魔术也就是魔术

而不能称其为魔法，魔法是虚幻的，而魔术也不能违背自然规律逻辑

所以我们针对怎么用每一个药方都是需要细节去支撑的

就像三四线楼盘没有人口净流入，没有产业，没有资金，那么怎么撑起高价呢？

所以我们要从每一个病症上去搜寻有用于开方的细节

正所谓细节决定成败，而不是粗糙，就像猪八戒囫囵吞枣始终尝不到人参果的美味

对于缺乏临床经验的朋友就需要根据伤寒六经逐步排查病症，不过对于久经沙场的老将那就不一样了，正所谓望而知之谓之神

看面相看面相，看多了就知道这个人是什么嘴脸，可能道理就在其中，虽然也会有失误，但是就说明一个问题可以直指核心，避免踩坑或者查找病症过于繁琐

好的，那么今天就给大家来探讨这么个病案，原文如下：

 

案4  谢性下利案

谢先生，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沉而浮，脉浮而不紧。（谢君先是应友人宴，享西餐、冰激凌汽水，畅饮鼓腹。及归，夜即病下利。三日不解，反增剧。曾投轻剂乏效）

 

姜佐景按  本案不吐而下利，又异于前案，所谓证有变化是也。

吐者为胃不和，利者为肠不和。然而能吐、能利，胃肠尚有抗毒逐邪之机能，病未得为进也。

大论《太阴篇》云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”舒氏疑本条有误，当以理中为主，内加桂枝云云。说似有见。然而理中加桂枝为偏里，桂枝汤为偏表。今脉浮，表证重，故宜桂枝汤。况曰“宜”，而不曰“主之”，其宾主层次之分了然矣。

大论曰：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。本证似之。愚则依证治之，虽三伏之天，不避桂枝。

 

桂枝汤加六神曲、谷麦芽、赤茯苓。

川桂枝钱半  大白芍钱半 炙甘草钱半 生姜二片 红枣四枚 六神曲三钱  谷麦芽各三钱 赤茯苓三钱

服后果表解利稀，调理而瘥。

曹颖甫曰  本案实为太阴病。盖桂枝汤为证见脉浮之本方，虽重棉叠衾，尚觉恶寒，有似麻黄汤证。不知桂枝汤证原自有啬啬恶寒者，况脉浮而不紧，其不为麻黄汤证明矣。

因下利之为食滞也，加六神曲、炒谷麦芽；因小便短赤也，加赤茯苓。可以悟随证加减之法矣。

 

读完原文，那就让我来给大家还原真实场景介绍介绍情况

第四篇案例，你看哈，案例都是逐步加深的，如果是跟着我连载的内容看下来的就会发现古人也是用心良苦，所以为什么我们推崇看古书，因为古人诚不欺我也，而现代人往往浮躁，一有点什么动静就写书什么的，毫不负责任，所谓的经验可能也是不堪一击，也许就为了博得名声吧。不过话又说回来，古文得理解当时的语境，这是比较难的，而且要结合中医临床正确的经验才能更好地解读，从这一方面来说师承在先，师傅领进门也就尤为重要，看看当代中医基本都是考试出来执业上岗，不需要师承，所谓的实习更多是打杂并且走马观花……

 

好的，回过头来，第四篇案例是关于谢性的下利也就是拉肚子这个病

谢先生，在三伏天，一般在每年的七八月份会有一个三伏，最闷热的季节，酷暑吧，容易中暑，那时候很多人贴三伏贴的，大家应该有印象了吧，这个时节在小时候都是去河里游泳玩耍，满是自在。所以盛暑迫人，盛夏这个炎热能够逼迫人去纳凉甚至贪凉，平时呢人都是汗流浃背的，频频地喊热啊，如今先生却盖着厚厚的棉被，却仍然感觉浑身发冷，不吐，却会拉肚子，每天有十多次地拉，可谓艰辛，我们一般都会怕虚脱，腹痛想拉但是拉不爽，肛门坠胀，小便短少而颜色偏深，唯独这个脉象不沉而是浮的，并且脉象浮却不紧绷。

（那么这位谢先生如何落得这般田地呢？！这里就涉及医生的问诊了，病人的病因如下：先是应承朋友的宴会，享受西餐，冰汽水也就是冷饮贪凉，畅饮后腹部鼓胀，鼓胀就是故障了呗，就像手机在零下多少度就不工作了，或者说人体内的组织细胞以及各种酶在这个冰汽水导致的低温下就不工作了，罢工了。然后就回家了，到了夜里就开始下利，拉肚子，噩耗就开始了，所谓物极必反，夏天热，纳凉，爽了，又变成了悲哀，所以好过头也是不行滴。三天了仍然不消停，这可是很麻烦的，一直拉人可是会虚脱的，在这里一定要关注人的小便量，以及有没有心慌胸闷、腰酸乏力、口干渴、浑身乏力到无法行走，这样的话就要急救了，不然人就水电解质紊乱而亡了，所以太阴病也是很容易亡人的。这三天病非但没减轻还加重，曾经服用轻剂的中药没有用，所以说中药也讲究门当户对，否则重病变虚，轻病变重，医生责任重也。）

 

姜佐景说：这个案例不吐而拉肚子，跟之前的案例又是不同，之前的是有吐，不下利，不清楚的朋友可以看一下我的案三讲解。这就是证有变化了。可见临床就像孙悟空七十二般变化，识破它需要一定的见识。

 

呕吐是胃不和，这个应该比较清楚，那么下利拉肚子呢，自然就是肠道不和。然而会吐，会拉，那还是人体排毒的一种表现，什么是毒，我认为过量了，超负荷的东西就是有毒，就像水中毒，水喝的过量也会变毒，那么人自然会排毒或发汗排水，或呕吐排水，或拉肚子排水等等这都是无可厚非的，也是证明人体尚有抗病邪的能力，病还没有进展，真到虚弱了人也就没有任何反应了，就像回光返照。

 

大论《太阴篇》也就是讲述脾胃虚弱一类的内容有写道：“太阴病，脉浮的人，可以发汗，适合用桂枝汤。”舒氏怀疑本条有问题，当以理中为主，也就是说脾胃病怎么会去用发汗的药？应该主要用健脾益胃的嘛，然后里面加点桂枝就好了。说得好像很有见地，然而理中加桂枝是偏里的病，桂枝汤偏于表证。如今脉浮，表证比较重，因此适宜用桂枝汤，况且用“宜”字，而不是用“主之”，这个就像一个人讲话的语气有轻重，主之就是一定要用这个方，宜就是适合，没有比这个更适合了，可以试用，它的主次层次非常明了。

 

大论说：太阴病，脉浮的，可以发汗，宜桂枝汤。这个证跟案例里面的非常相似。我们应当依照症状去用它，虽然是三伏天天气热，但也不应该避讳使用热药，就像有句俗话：“南方无伤寒”，说得害了多少人，这好比就是“人言可畏”，缺乏临床经验以及见识，作为中医很容易因为这句话就不敢在南方开热药，因为觉得南方这么热，应该是温热之邪致病，这就完全脱离了个体差异，以及现实场景的区别，在南方也可以受寒。因此，文章中也好心提醒了不要避讳桂枝，麻黄！！！

 

那么接下来就简单了，开桂枝汤加神曲、麦芽、茯苓等药。

川桂枝钱半 大白芍钱半 炙甘草钱半 生姜二片  红枣四枚  神曲三钱  谷麦芽各三钱 赤茯苓三钱  

服药后果然表证解，不再拉肚子不再拉稀，调理得当后痊愈。

 

曹颖甫说：这个案例实为太阴病，盖桂枝汤证见脉浮，虽然盖了厚厚的被子，还觉得发冷，这类似麻黄汤证。但是不知桂枝汤证也有瑟瑟恶寒，况且脉浮但是不紧，这不是麻黄汤证很明确了。

 

因为下利是食物积滞导致，所以加神曲，麦芽消食健胃，因为小便短少而色深，所以加茯苓甘淡渗湿。可以从中悟出随证加减的方法。

 

好了说到这里大家应该就很明了了，这个病人是属于太阳太阴合病，这每一种情况，从症状梳理再给大家捋一捋，此患者的症候群为恶寒、下利、腹痛而后重，小便短赤，脉浮。这里我需要再强调一下怕冷和恶寒是不同的，恶寒是虽然盖被子了还是冷，怕冷是比别人多穿衣服但是呢多穿衣服后就不会冷了，就像冬天有些人穿短袖就可以我们说这个人火气好，就是阳气足，而爱多穿衣服的人就会偏于阳气虚，表证的恶寒不是属于阳气虚这种，而是感受寒邪引起，穿多少衣服、盖多少被子都会发抖的那种，所以说什么时候该用麻黄，什么时候该用附子，都是确定的，一个是发散胸阳，一个是温阳散寒两者完全不同，不可混沌使用。

 

另外呢，下利那也得分寒热，这里以方测证，因为伤寒论经方使用都是有严格对应的，所以通过方剂可以来反推症状细节，在最早先我就说了，如果不跟师，临床上很多细节以及逻辑无法展现出来的，所以会出现很多人看书看到后面一个病有很多方子可用，但不知道用哪个！看哪个都像，结果呢瞎猜，可能！大概！也许吧！就把病看了，治愈率更是不能肯定咯。这是不利于中医发展的。那么这里的桂枝汤加一些健胃消食药，因为此人吃了西餐以及很多冰饮，有饮食积滞所以用这些药去消散。而其他药基本是温性的，所以说可以基本确定此人是寒利。

 

那么如果不用方来测证，自然也是可以的，我们从文中可以看出，曹颖甫先生已经将没有的症状排除了，不存在的症状是不写出来的，比如口苦，口腻，口干渴，喜欢喝冷饮这些都没有写出来，我说的喜欢喝冷饮是指生病后的状态，生病前喜欢喝冷饮贪凉才导致的疾病，那么一般都是寒咯，怎么还会喜欢喝凉的呢？如果是受寒引起的，还想喝冷饮，那么估计此人要亡阳了，因为里面阴寒盛，阳气格拒于外，肯定会表现面部红彤彤，喜欢抱冰块，喝冰块，还瑟瑟发抖，喝冰块反而胃不舒服等情况出现。而这里的患者喜欢盖厚被子，嘴巴里面没有苦、干渴，因此很明显的不具备少阳、阳明证，如果有阳明里热可能就要用葛芩连汤了，葛根汤了。

 

那么既然病症在于肠道会什么还会有葛根、桂枝等的用处，因为伤寒论中已经说了：

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

意思就是太阴病的人，脉浮，说明有表证，仍可以用桂枝汤发汗。

自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。这句话呢说明拉肚子拉稀但是呢不口渴的人是属于太阴寒湿比较重的情况，所以不口渴，热证下利一般都会有口渴。

太阳病，项背强几几，无汗恶风者，属葛根汤证。

太阳与阳明合病，必自下利，不呕者，属葛根汤证。

太阳与阳明合病，不下利，但呕者，宜葛根加半夏汤。这几句说明太阳病无汗的，同时拉稀用葛根汤，不拉稀但呕吐的用葛根汤加半夏，这里呢侧重表证更重，因为用了葛根汤发汗解表。而且阳明病会口渴口干，这里患者没有，因此可以排除这个方证。

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

从这段可以看出桂枝汤可以治疗发冷的情况，主要在于汗自出，其实汗自出也可以表明一个人虚弱的状态，那么太阴病也是里虚的表现。

太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

这几段也表明麻黄汤可以治疗拉肚子，但是属于阳明病的那种热证，同时要有麻黄汤的身疼腰痛，喘闷的情况，而且脉浮紧，这个病案患者脉浮不紧，无明显身疼喘闷，因此也是不符合的。

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

那么桂枝汤也是可以用于阳明病的下利的？伤寒论说了只要表未解也是可以的，汗多发冷，脉迟即可，脉迟就是脉跳动慢，也表明一个人气血虚弱，因此用桂枝汤更合适，此时里证可能也不是特别重，一般阳明里热重需要表现为大便稀，臭秽、肛门口热等情况，这时候可能需要加上大黄、黄连等药物了。

因此啊，综上所述学习伤寒论是一门精细活，必须细化到每个细节的把控，否则是容易一不小心就翻车的。正所谓细节决定成败，当医生更重要的是“胆大心细方圆”，而不是似是而非，浑浑噩噩，一味地套用五行八卦，那是解决不了问题的。真理都是从实际出发，而理论都是基于假设出发，是有待检验的。这也许就是中医饱受诟病的地方，但是只要真正读懂伤寒论才能拾得此中趣！