在保证手术安全的前提下，尽可能完成R0切除，可明显延长生存期，降低复发率［12-13］；即使仅能达到R1切除（即仅显微镜下肿瘤残留），通过后续131I治疗或局部外放射，仍能获得良好的局部控制率；对于重要组织或器官的重建，须慎重；须严格控制手术并发症，如声音嘶哑、永久性甲状旁腺功能减退、术后大出血、创面感染、乳糜漏、窒息、食管瘘、皮瓣坏死［14-16］。局部晚期甲状腺癌的治疗应在根治肿瘤和提高生活质量间取得平衡，合理应用损伤控制和加速康复外科理念。3.1 喉返神经侵犯 规范熟练地应用术中神经监测，有利于快速寻找、辨认、分离喉返神经，减少喉返神经暂时性损伤和永久性损伤［17-18］（推荐等级A）。单侧喉返神经受侵较为常见，如术前声带正常，尽量仔细剥离肿瘤（推荐等级B）；如术前声带麻痹，可切除受侵犯的喉返神经节段，缺损较短尽量行喉返神经端端吻合，缺损段较长且无法行端端吻合时，可以考虑行颈袢和喉返神经入喉端吻合，以改善术后生活质量［19-21］。对于双侧喉返神经受侵，尽可能保留一侧喉返神经解剖和功能完整［22-23］。如果双侧喉返神经解剖或功能不完整，术毕须行气管切开。行半喉切除或气管部分切除重建时，同样至少保护一侧喉返神经解剖和功能完整，有助于气管套管堵管和顺利拔除。
推荐4：术中喉返神经监测有助于寻找、保护、判断神经功能状态以及术中决策。分离喉返神经时，需要了解术前双侧声带功能和肿瘤侵犯程度。争取至少保护一侧喉返神经功能完好，以避免气管切开，在局部晚期甲状腺癌手术中非常重要。（推荐等级A）
3.2 甲状旁腺功能保护 局部晚期甲状腺癌手术往往需要切除双侧甲状腺+行单侧或双侧中央区淋巴结清扫，术后容易并发暂时性甚至永久性甲状旁腺功能减退。须认真寻找分辨保护上、下位甲状旁腺及其血运，尤其是单侧或双侧中央区淋巴结明显转移，或肿瘤明显增大、外侵、伴发严重桥本甲状腺炎，或前次手术可能已经损伤甲状旁腺功能的病人［24］。精细化操作，高度警惕，合理使用纳米炭负显影技术、PTH试纸检测技术等，及时移植意外切除或血运不佳的甲状旁腺，均是明显减少永久性甲状旁腺功能减退的有力措施。由于上位甲状旁腺相对固定，其周围不容易发生淋巴结转移，尽可能辨认后原位保留上位甲状旁腺及其血管蒂和周围脂肪垫［25］。术后密切监测血钙和PTH，适当静脉注射或口服补钙、活性维生素D。
推荐5：除非明确肿瘤侵犯，否则应尽量原位可靠保护上位甲状旁腺及血供；对于下位甲状旁腺，应注意仔细分辨和原位保护，如不慎切除和血供不佳，应尽快移植。（推荐等级B）
3.3 气管侵犯的处理 颈段气管被甲状腺两叶和峡部覆盖呈“Ω”型环绕，是局部晚期甲状腺癌容易侵犯的部位，一旦侵犯，可引起呼吸困难，手术切除是惟一治愈的手段［26］。（1）仅侵犯气管外膜，可局部削除。（2）侵犯气管壁软骨环和软骨环之间纤维组织，或达到黏膜层甚至气管腔内，需要局限全层切除气管壁。术中切缘距离肿瘤至少0.5 cm，须对切缘行术中冰冻切片病理学检查证实阴性。通常，侵犯气管切除后缺损不大，重建方式有两种：①气管袖状切除后端端吻合。袖状切除长度一般不宜>2.5 cm，切除长度较长时，喉部或胸段气管适当松解，以减少吻合口张力。术毕常规将下颌皮肤间断牵引缝合到胸部，术后使头颈弯曲，并佩戴颈托。如果喉返神经保护良好，一般不行气管切开造口。②窗式切除后胸锁乳突肌锁骨膜瓣转移缝合，多需要另外行气管造口。一般用于缺损长度较长无法行袖状切除，而宽度一般<气管环周的1/2。③偶尔碰到极少范围侵犯，可以局限切除，局部拉拢缝合［27］。（3）广泛侵犯，切除后缺损较大者采用：①游离复合自体组织瓣修复等技术进行缺损修补。②直接行喉旷置和远端气管造口术，以待二期重建（如局部皮肤转瓣修复）。（4）对确实无法切除、有窒息或明显咯血症状时，可行气管支架置入、气管切开造口等。
手术后应评估气道通畅情况及吻合口是否满意。一般待拔除气管插管后再由监护病房转回，尽量避免延迟拔管和机械通气。若气道有暂时性不畅，可考虑行气管切开，切开处应远离吻合口以免影响吻合口血液供应。术后行雾化吸入治疗可缓解气管痉挛，减少呼吸道分泌物，减轻炎性反应。术后保持引流通畅，常规抗感染治疗。咳痰困难时定期吸痰和拍背，严重时仍须行气管切开。
推荐6：气管外膜表面受到侵犯，可行局部削除；气管壁或腔侵犯，行袖状切除后端端吻合或窗式切除后锁骨膜瓣修补；广泛侵犯切除后，宜行游离复合组织瓣修复，或喉旷置，远端气管造口。（推荐等级B）
3.4 食管侵犯的处理 局部晚期甲状腺癌或部分中央区转移淋巴结可侵犯食管，尤其是左侧，常同时伴有喉返神经侵犯或气管侵犯。侵犯食管后可逐渐发展引起吞咽困难、消化道出血，推荐行手术切除［28］。术前常规留置胃管有助于术中辨认食管。
多数情况下仅侵犯食管肌层，少数情况下侵犯深达食管黏膜。（1）仅侵犯肌层时，可以局限切除后将食管肌层缝合；如肌层侵犯范围较广，切除后可用胸锁乳突肌瓣覆盖修复。（2）局限侵犯食管全层，不超过半周，也可全层切除，无张力分层横行缝合。（3）食管半周至全周受侵时，则需要行节段切除，切除后形成的环周缺损可以选择多种皮瓣一期修复［26］。大的缺损需要游离空肠代食管，甚至采用胃上提术式。具体选用何种术式个体化修复，取决于局部组织和血管条件，以及修复团队的经验和偏好。对于确实无法切除合并吞咽困难的病人，可行胃或空肠造口术。
食管由于血运较差，手术后容易发生食管瘘并发感染，腐蚀颈部大血管，导致大出血危及生命，需要颈部充分引流；禁食1~2周以上；术后常规抗感染治疗。常规行食管造影无食管瘘时可从流质、半流质逐渐过渡至软食。
推荐7：对于局部晚期甲状腺癌侵犯食管，仅侵犯肌层时，可切除肌层后缝合或附近肌瓣覆盖；局限全层侵犯，切除后可缝合修补；范围广泛的全层侵犯，切除后可用带蒂或游离皮瓣、游离空肠等方式修补。（推荐等级B）
3.5 喉及下咽侵犯的处理 甲状腺位于喉下方，甲状腺癌单纯侵犯到喉或下咽比较少见，常同时伴有气管的侵犯。甲状腺癌可以直接侵犯甲状软骨板或从甲状软骨板下方梨状窝入喉。甲状腺癌预后相对好，慎行全喉切除术。下咽侵犯多较隐匿，范围较小，局部切除后一期缝合［29］。（1）局部外压为主，部分区域存在浅层浸润，以剥离局部切除为主。（2）对于浸润性病变，则需要相对安全的切缘，应彻底切除受累组织［28］。①甲状腺癌侵入一侧喉腔或甲状软骨前部，根据受侵犯的范围可选择部分喉切除、垂直部分喉切除术或喉次全切除术 。②肿瘤仅侵犯一侧甲状软骨、环状软骨及喉黏膜，或经甲状软骨后缘突入梨状窝或声门旁间隙，可选择垂直部分喉切除术。③肿瘤侵犯两侧甲状软骨，但一侧环状软骨及环杓关节尚未受侵犯，可选择喉次全切除术或环舌会厌吻合术。④肿瘤经环甲膜或环状软骨侵犯声门下区，可切除环状软骨弓及甲状软骨下部后行气管甲状软骨吻合术。⑤肿瘤侵犯喉和气管范围广泛，环状软骨严重破坏，双侧环杓关节侵犯或气管软骨环受侵范围>6个气管环、病变长度>3 cm，上下吻合困难时行全喉切除术，并于气管远端行气管永久性造口。⑥未分化甲状腺癌或其他特殊类型甲状腺癌（如鳞癌）由于恶性程度极高，如侵犯喉、气管，预后很差，须行手术治疗者，建议切除全喉及所累气管，或仅行气管切开或气管支架植入。
推荐8：甲状腺癌侵犯喉下咽较少见，如为浅层浸润，可以局部切除；如浸润较深，可能需行半喉切除或喉次全切除术。（推荐等级B）
3.6 颈部大血管侵犯的处理 术前应仔细评估胸、颈、颅内动静脉形态与通畅情况，查体了解颈动脉、上肢动脉搏动情况，测量并比较双上肢血压，观察头面部静脉回流情况。多普勒超声检查主要用于观察颈动脉颅外段的狭窄及闭塞、肿瘤侵犯情况。怀疑有颈或头臂动脉、静脉受侵犯时，建议行影像学检查如MRI 或CT，可对主要血管及其分支完成清晰的成像以及显示肿瘤与血管相互关系及侵犯程度。在明确血管已受侵犯需要术中处理时，应于术前行脑MRI 、颅内血管造影CT成像（CTA）或MRI血管成像（MRA）检查大脑动脉环（Willis环）是否完整，明确是否存在近期梗死灶。Willis环不完整，或梗死灶易发生缺血再灌注损伤时，应慎重选择手术方案。数字减影血管造影（DSA）仍是诊断血管疾病的金标准，当上述无创影像学检查仍不能明确是否有血管侵犯及其程度或需要动态了解血流情况时可行DSA［30］。
3.6.1 颈内静脉侵犯的处理 （1）一侧颈内静脉壁侵犯：局限切除修补或直接结扎切除，可通过对侧颈内静脉回流代偿，不会引起头面部明显水肿和静脉回流障碍。（2）双侧颈静脉受侵犯：至少保护好一侧颈内静脉回流通畅，条件允许时可行受侵静脉切除吻合。双侧颈内静脉同期切除风险极大，一般不予推荐，否则须保护好双侧颈外静脉用于代偿。对于大的静脉癌栓或血栓，术前做好定位诊断，术中宜在近心端预阻断，防止栓子脱落，必要时可以预先对远端静脉采用介入方法进行气囊堵管。
3.6.2 动脉侵犯的处理 与颈内静脉受侵相比，甲状腺癌侵犯颈总动脉、颈内动脉颈外动脉分叉处、头臂动脉较少见。（1）仅有动脉外膜侵犯时，可仔细剥除。如剥除后外膜受破坏，可局部补片修复动脉。（2）严重侵犯颈动脉壁时，如长度1 cm，可行节段切除+端端吻合。（3）侵犯范围较广时，切除后缺损较长，常需要移植人工血管或一段大隐静脉进行间置吻合。
颈动脉修复或重建伴随的严重风险为脑梗死。术前除通过影像学检查仔细评估胸颈部动脉侵犯情况外，还必须进行头颅MRI了解大脑基本情况，并进行CTA或MRA了解左右脑之间血管交通情况。如该交通狭窄或缺失，应在术中备动脉转流装置，避免颈动脉修复重建时出现脑梗死。术前备血并准备血管操作器械。肿瘤紧密侵犯或包绕动脉者，可以在肿瘤远近端分别游离阻断血管，再大块切除病灶；如担心缺血时间长，也可预先在肿瘤远近端进行血管转流。如果肿瘤侵犯动脉<1/2周径，长度<2 cm，可以首先尝试剥除，以减少动脉阻断风险，但需预置动脉阻断带（不收紧）以防分离过程中动脉术中破裂。阻断颈动脉前，须给予肝素抗凝、适当升高血压。使用无创血管缝线可靠缝合血管，整个颈部术野也应严格止血。术后给予静脉抗凝和口服抗凝治疗。计划术后行外放射辅助治疗的病人，宜使用自体静脉移植。
如动脉切除范围更广、更复杂，可在颈胸部进行多种方式的动脉旁路重建。
推荐9：甲状腺癌侵犯颈内静脉壁，甚至癌栓形成，多可直接切除，但须保持对侧颈内静脉通畅。颈动脉侵犯少见，多为外膜累及，可以仔细剥除；对于动脉全层侵犯，切除后多须移植自体静脉或人工血管，注意术前认真评估脑供血情况和防止脑梗死致偏瘫。（推荐等级B）
3.7 皮肤肌肉广泛侵犯的处理 甲状腺癌单纯侵犯颈部皮肤和肌肉较少见。切除后，创面留下较大皮肤、组织缺损，难以直接缝合，需要采用带蒂或游离肌皮瓣修复。虽然颈部占体表面积和容积的比例不大，但切除甲状腺癌及其周围受累的器官和组织，不仅造成皮肤缺损，还会使颈部血管、神经、气管、食管等器官暴露，缺少软组织的保护与支撑，因而仅选用皮肤瓣移植加以覆盖并不够。临床上，对于甲状腺癌较广泛侵犯皮肤肌肉的病例，不能仅根据皮肤缺损面积的大小判断病情的严重程度和预估修复的难度。只有进行带皮肤的复合组织移植，才能在有效完成颈部器官覆盖的同时，利用组织瓣中的肌肉组织有效地充填肿瘤切除后颈部的软组织容量缺失，并提供血液供应支持，为上述颈部重要器官提供保护和支撑。肌皮瓣还可直接用作气管与食管等空腔器官的修复。（1）带蒂的胸大肌肌皮瓣是常用的修复组织，方便可靠。其肌皮瓣供区距离肿瘤切除部位较近、肌皮瓣成形的操作相对简单、用途多样，其血管蒂在解剖学上十分稳定，变异少，血供丰富。（2）背阔肌肌皮瓣用于头颈部的修复再造。由于此组织瓣表面面积大，多用于修复较大面积的缺损。其血管蒂长度平均可延伸至约10 cm，容许肌皮瓣有足够大的旋转弧，可以在不进行吻合血管操作的条件下转移至比较远的位置。血管解剖恒定，易于寻找、分离和切取。（3）如局部条件受限时也可采用前臂肌皮瓣、股前外侧肌皮瓣修复。各中心选择肌皮瓣时可根据自身技术特点选择操作熟练且适合病人的方案。
推荐10：局部晚期甲状腺癌广泛侵犯皮肤肌肉，切除后，建议可用游离或不游离的带蒂肌皮瓣等修补充填，以保护颈部重要器官。（推荐等级B）
3.8 上纵隔侵犯的处理 甲状腺癌原发灶长入上纵隔，部位较深，可能侵犯上纵隔血管，甚至侵犯胸骨柄，或上纵隔存在明显淋巴结转移，如仅从颈部进行手术，难以彻底切除肿瘤或清扫淋巴结，也易引起血管损伤大出血，往往需要正中纵向、正反“L”或倒“T”型劈开胸骨，有时也可切除病灶侧锁骨头，或侧进胸手术。条件允许的情况下可行腔镜辅助或联合胸腔镜，清晰显露处理上纵隔或颈胸交界处，切除病灶。术前常规行颈胸增强CT检查了解病灶及转移淋巴结波及范围。术毕冲洗后，检查有无活动性出血点及漏气，如有纵隔胸膜破损须及时缝合、术区放置负压引流，胸骨以钢丝可靠固定［31-32］。
推荐11：甲状腺癌原发灶可能侵犯上纵隔血管，或上纵隔存在明显淋巴结转移，建议胸骨劈开手术。也可尝试腔镜辅助下纵隔淋巴结清扫。（推荐等级C）
