最新！局部晚期甲状腺癌手术治疗共识，15条重点推荐

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本文整理：玉酱

局部晚期甲状腺癌主要指肿瘤明显侵犯周围重要结构如喉返神经、气管、食管、喉、颈部大血管、上纵隔或广泛皮肤肌肉，预后较差，是甲状腺癌病人主要的死亡原因之一。局部晚期甲状腺癌的手术范围广、创伤大、风险大、并发症发生率较高，如处理不当，不仅肿瘤容易残留和复发，还可能危及生命。

为了规范局部晚期甲状腺癌手术治疗及提高其安全性和有效性，经国内部分专家讨论，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会甲状腺手术学组及中国中西医结合学会普通外科专业委员会甲状腺与甲状旁腺专家委员会共同编写了本共识。

推荐分级及涵义：

A：强力推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊。

B：推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊。

C：推荐。基于专家意见。

I：不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评估。

1.术前准备

术前准备包括诊断与评估（专科评估、全身评估），术前检查（实验室检查、常规辅助检查、病理学检查和总体评估）。

• 推荐1：局部晚期甲状腺癌病人术前常规行颈部超声和颈胸部增强CT检查，必要时补充颈部增强MRI检查等。（推荐等级A）

• 推荐2：局部晚期甲状腺癌术前建议行FNAC或粗针穿刺组织学检查明确病理学诊断，必要时行基因检测。（推荐等级A）

2.手术适应证

■ 手术适应证

• 影像学高度怀疑甲状腺恶性肿瘤，原发或复发，可伴有颈部淋巴结转移；

• FNAC诊断为甲状腺癌；或颈部淋巴结细针穿刺（FNA）考虑甲状腺恶性肿瘤细胞，穿刺洗脱液Tg明显升高；

• 影像学检查或喉镜、气管镜、食管镜等检查发现肿瘤侵犯喉、气管、食道、大血管、上纵隔等周围重要组织。

■ 手术禁忌证

• 合并严重心、肺、肝、肾、脑功能障碍；

• 严重凝血功能障碍；

• 全身情况差、预期寿命短，手术治疗无法延长病人生存期或提高生活质量；

• 肿瘤分化程度很低或肿瘤侵犯严重或广泛、无法切除。

■ 多学科会诊

局部晚期甲状腺癌手术范围较广，手术时间较长，手术创伤较大，手术、麻醉诱导、插管、拔管风险较高，甚至术中术后需要特殊处理，至少需要麻醉科会诊，预约术后重症监护（ICU），必要时需要请咽喉-头颈外科、血管外科、胸外科、整形外科会诊，讨论手术风险、最佳术式和应变方案。

■ 术前准备

• 严重贫血患者：术前输血；

• 服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物：须停用时间>1周；

• 服用华法林等抗凝药：术前换用低分子肝素7d；

• 高血压患者：术前1d停服沙坦类降压药改为其他类降压药，保证血压控制良好；

• 存在肝功能不全：给予护肝治疗；

• 营养不良患者：加强肠内或肠外营养；

• 伴有肺部感染咳嗽：首先控制肺部感染；

• 术前估计术中可能发生失血较多情况：术前需要备血；

• 麻醉前或麻醉完成后留置胃管；

• 尽量准备相应规格的神经监测管和甲状旁腺保护措施，如纳米炭负显影技术和PTH试纸检测技术；

• 术前预防性应用抗生素，留置导尿管。

■ 手术资质

• 推荐3：局部晚期甲状腺癌需要由经验丰富的高年资外科医师进行诊治。建议MDT讨论，共同制定诊治方案及联合手术，以提高切除率，更好地保护器官功能，降低手术风险和并发症发生率。（推荐等级B）

3.手术治疗

在保证手术安全的前提下，尽可能完成R0切除，可明显延长生存期，降低复发率；即使仅能达到R1切除（即仅显微镜下肿瘤残留），通过后续131I治疗或局部外放射，仍能获得良好的局部控制率；对于重要组织或器官的重建，须慎重；须严格控制手术并发症。局部晚期甲状腺癌的治疗应在根治肿瘤和提高生活质量间取得平衡，合理应用损伤控制和加速康复外科理念。

■ 喉返神经侵犯

规范熟练地应用术中神经监测，有利于快速寻找、辨认、分离喉返神经，减少喉返神经暂时性损伤和永久性损伤（推荐等级A）。

• 推荐4：术中喉返神经监测有助于寻找、保护、判断神经功能状态以及术中决策。分离喉返神经时，需要了解术前双侧声带功能和肿瘤侵犯程度。争取至少保护一侧喉返神经功能完好，以避免气管切开，在局部晚期甲状腺癌手术中非常重要。（推荐等级A）

■ 甲状旁腺功能保护

局部晚期甲状腺癌手术往往需要切除双侧甲状腺 行单侧或双侧中央区淋巴结清扫，术后容易并发暂时性甚至永久性甲状旁腺功能减退。

• 推荐5：除非明确肿瘤侵犯，否则应尽量原位可靠保护上位甲状旁腺及血供；对于下位甲状旁腺，应注意仔细分辨和原位保护，如不慎切除和血供不佳，应尽快移植。（推荐等级B）

■ 气管侵犯的处理

颈段气管被甲状腺两叶和峡部覆盖呈“Ω”型环绕，是局部晚期甲状腺癌容易侵犯的部位，一旦侵犯，可引起呼吸困难，手术切除是惟一治愈的手段。

• 推荐6：气管外膜表面受到侵犯，可行局部削除；气管壁或腔侵犯，行袖状切除后端端吻合或窗式切除后锁骨膜瓣修补；广泛侵犯切除后，宜行游离复合组织瓣修复，或喉旷置，远端气管造口。（推荐等级B）

■ 食管侵犯的处理

局部晚期甲状腺癌或部分中央区转移淋巴结可侵犯食管，尤其是左侧，常同时伴有喉返神经侵犯或气管侵犯。侵犯食管后可逐渐发展引起吞咽困难、消化道出血，推荐行手术切除。

• 推荐7：对于局部晚期甲状腺癌侵犯食管，仅侵犯肌层时，可切除肌层后缝合或附近肌瓣覆盖；局限全层侵犯，切除后可缝合修补；范围广泛的全层侵犯，切除后可用带蒂或游离皮瓣、游离空肠等方式修补。（推荐等级B）

■ 喉及下咽侵犯的处理

甲状腺位于喉下方，甲状腺癌单纯侵犯到喉或下咽比较少见，常同时伴有气管的侵犯。

• 推荐8：甲状腺癌侵犯喉下咽较少见，如为浅层浸润，可以局部切除；如浸润较深，可能需行半喉切除或喉次全切除术。（推荐等级B）

■ 颈部大血管侵犯的处理

术前应仔细评估胸、颈、颅内动静脉形态与通畅情况，查体了解颈动脉、上肢动脉搏动情况，测量并比较双上肢血压，观察头面部静脉回流情况。

• 推荐9：甲状腺癌侵犯颈内静脉壁，甚至癌栓形成，多可直接切除，但须保持对侧颈内静脉通畅。颈动脉侵犯少见，多为外膜累及，可以仔细剥除；对于动脉全层侵犯，切除后多须移植自体静脉或人工血管，注意术前认真评估脑供血情况和防止脑梗死致偏瘫。（推荐等级B）

■ 皮肤肌肉广泛侵犯的处理

甲状腺癌单纯侵犯颈部皮肤和肌肉较少见。切除后，创面留下较大皮肤、组织缺损，难以直接缝合，需要采用带蒂或游离肌皮瓣修复。

• 推荐10：局部晚期甲状腺癌广泛侵犯皮肤肌肉，切除后，建议可用游离或不游离的带蒂肌皮瓣等修补充填，以保护颈部重要器官。（推荐等级B）

■ 纵隔侵犯的处理

推荐11：甲状腺癌原发灶可能侵犯上纵隔血管，或上纵隔存在明显淋巴结转移，建议胸骨劈开手术。也可尝试腔镜辅助下纵隔淋巴结清扫。（推荐等级C）

4.并发症防治

■ 术后出血

术后出血是甲状腺手术最严重的并发症之一，出血较少时即可明显压迫气管，导致喉气管水肿狭窄，引起呼吸困难、窒息甚至死亡，凶险程度远甚于身体其他部位术后出血，必须高度重视和积极防治。

■ 术后感染

包括术后颈部浅表感染和术后颈深部感染。

■ 乳糜漏

颈部淋巴结清扫术后乳糜漏发生率为1%~3%。

■ 呼吸困难

局部晚期甲状腺癌术后发生呼吸困难风险增高，且可能造成严重后果。常见原因包括：术后出血、双侧喉返神经损伤、气管痉挛、喉头水肿、呼吸道分泌物阻塞、气管塌陷等。

• 推荐12：术后对于喉头水肿以及气管压迫、痉挛、堵塞等危急并发症须尽快行气管插管或气管切开术，开放气道。（推荐等级A）

■ 食管瘘、咽瘘和气管瘘

5.其他治疗

如经皮无水酒精注射和各种消融技术等，目前仅限应用于手术困难或无法耐受手术的病人，且应仅限在经验丰富的医学中心开展，作为一种手术替代方法，不应广泛推广。

• 推荐13：不应该对可手术切除的甲状腺癌进行经皮无水酒精注射和消融等治疗。（推荐等级I）

6.术后管理

包括PTH血钙监测，留置引流管，观察有无声音嘶哑、吞咽时是否呛咳，镇痛、祛痰、引流管护理，合理运用加速康复外科和损伤控制手术理念，足够营养支持和引导病人做颈部康复运动等。

• 推荐14：重视局部晚期甲状腺癌围手术期管理和并发症的处理。在MDT模式下综合管理，并进行长期密切随访。（推荐等级A）

7.后续治疗与随访

• 推荐15：局部晚期甲状腺癌切除术后，应行131I和内分泌抑制治疗，必要时辅以分子靶向药物等综合治疗。（推荐等级B）

随着分化型甲状腺癌发病率的升高，局部晚期甲状腺癌病人并不少见，外科手术切除是绝大部分病人的首选治疗手段，有时甚至是挽救生命的紧急措施。需要由经验丰富的甲状腺外科或头颈外科医师诊治，与超声科、放射科、内分泌科、核医学科、病理科、放疗科、肿瘤科、介入科、康复科，以及麻醉科、重症医学科、咽喉科、胸外科、血管外科、整形外科、骨肿瘤科等多学科协作诊治，结合每个病人的情况制定个体化治疗方案，尽量切除病灶，术后适当辅以抑制治疗、131I治疗等，以获得较好疗效。