甲状腺外科ERAS中国专家共识（2018版）

      加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是现代医学在外科治疗多个环节中不断探索采取的新方法，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复的一种外科理念，也是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。ERAS理念的获益体现在：提高治疗效果，减少术后并发症，加速患者康复，缩短住院时间，降低医疗费用及减轻社会家庭负担。

      本共识由国内甲状腺外科、麻醉及护理专业等相关专家共同讨论制定。根据GRADE工作组推出的证据质量分级和推荐强度系统，评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐强度。证据质量分级为“高、中、低、极低”四个级别；推荐强度分“强”和“弱”两个级别（详见表 1 和表 2 ）。由专家组完成本共识初稿并通过函审及会审方式予以修改并最终审定。本专家共识将甲状腺外科围手术期分成术前、术中、术后三部分，共30 条推荐意见。（以下红色字体标注的是与护理密切相关的项目，以供临床借鉴。）

1 术前部分

1.1

术前专业宣教及心理指导

甲状腺疾病属于内分泌系统疾病，受疾病特点影响，患者围术期易出现紧张、焦虑等情况，加之多数患者对疾病专业知识的缺乏，更会加重负性情绪，影响手术进程。

建议：术前应给予患者充分的专业宣教和心理指导。

证据等级：中   推荐强度：强

1.2

术前访视

建议：麻醉医师及手术室护士进行术前访视，评估麻醉及手术风险。

证据等级：中   推荐强度：强

1.3

术前评估

建议：术前应常规评估患者既往疾病及用药情况，并根据手术进行相应调整。

证据等级：中   推荐强度：强

1.4

呼吸系统管理

呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。甲状腺肿物压迫气管致气管狭窄、术前声带麻痹等患者应早期评估其气道阻力，制定个体化治疗方案。

建议：术前对患者气道阻力及呼吸系统进行全面评估，高危患者给予必要的呼吸道管理。

证据等级：中   推荐强度：强

1.5

术前体位训练

指导进行适当的颈部放松运动及颈部过伸体位锻炼，有助于术中配合并减轻患者不适。

建议：根据患者的具体情况指导进行适当的体位训练。

证据等级：中   推荐强度：弱

1.6

术前皮肤准备

既往认为术前剃毛备皮可去除皮肤表面污垢及暂居菌，降低切口感染的风险。新近研究发现剃毛备皮破坏皮肤完整性，易引起皮肤微小擦伤，增加术后切口感染的发生。皮肤清洁既能保持皮肤完整性，亦不增加切口感染率。常规甲状腺手术只进行皮肤清洁，对于术区毛发浓密者可进行相应剪毛或脱毛。

建议：甲状腺手术患者需进行皮肤清洁，对于术区毛发浓密患者可进行剪毛或脱毛。

证据等级：中   推荐强度：强

1.7

术前肠道准备

建议：甲状腺手术如不涉及消化道重建，术前不推荐常规行机械性肠道准备。

证据等级：中   推荐强度：强

1.8

术前禁食禁饮

通常在患者无胃肠动力障碍或肠梗阻的情况下可禁食6h禁饮2h。

建议：结合临床医生和麻醉医师对患者的个体评估情况，对无胃肠动力障碍或肠梗阻的患者术前缩短禁食禁饮时间。

证据等级：中   推荐强度：强

1.9

术前麻醉用药

建议：术前应根据患者情况适当采用相应药物以降低麻醉副反应。

证据等级：中   推荐强度：强

1.10

停止吸烟饮酒

有研究显示吸烟可致组织氧合降低、伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。

建议：为更好地配合手术，建议停止吸烟饮酒 2周以上。

证据等级：中   推荐强度：弱

1.11

术前营养评估及支持治疗

通过合理的营养支持可改善其术后临床结局，如减少并发症、缩短住院时间等。

建议：对少数经评估存在营养不良的患者给予必要的营养支持。

证据等级：中   推荐强度：弱

2 术中部分

2.1

麻醉方法的选择

建议：甲状腺手术建议选择全身麻醉，麻醉药物的选择要视患者具体情况而定。

证据等级：高    推荐强度：强

2.2

双侧颈浅丛阻滞（BSCPB）和/或切口阻滞

建议：双侧颈浅丛阻滞和/或切口阻滞，可以有效降低阿片类药物的用量和术后恶心呕吐发生率。

证据等级：中   推荐强度：弱

2.3

麻醉深度监测

建议：术中建议进行麻醉监测，避免麻醉深度过深或过浅。

证据等级：中   推荐强度：强

2.4

术中输液及循环系统管理

建议：术中常规维持出入量平衡，避免输液过度及不足。

证据等级：中   推荐强度：强

2.5

术中喉返/喉上神经的识别与保护

建议：术中应注重识别并有效保护喉返/喉上神经外支，必要时可选用神经监测技术。

证据等级：高   推荐强度：强

2.6

精细化外科操作技术

建议：甲状腺手术应精细化外科操作，传统手术器械与能量器械合理使用。

证据等级：中   推荐强度：强

2.7

术中甲状旁腺的识别及有效保护

建议：术中应注意甲状旁腺的识别与有效保护，减少患者术后甲状旁腺功能低下发生率。

证据等级：高  推荐强度：强

2.8

甲状腺功能性外科

建议：在保证根治的前提下实施对功能的最大化保留，有利于患者的尽早恢复及提高术后生存质量。

证据等级：中   推荐强度：强

2.9

术中淋巴瘘处理技术

淋巴瘘属于后果较严重的手术并发症之一。一般多发生于侧颈清扫术后，临床上亦可发生于中央区淋巴结清除术后。减少淋巴瘘发生的核心在于预防，重点在于术中识别淋巴管以及正确的处理。

建议：颈淋巴结清除术时应注重识别与有效处理手术区域的淋巴管系统，预防淋巴瘘的发生。

证据等级：中   推荐强度：强

2.10

放置引流及创面缝合

放置引流管可以减少术区积血积液、监测出血量、预防气管压迫，有利于外科医生观察渗血情况，但也可能增加感染机会、延长住院时间、增加住院费用、不符合美容要求、增加疼痛和换药次数等。

建议：建议常规放置引流管但应根据引流情况尽早拔除。

证据等级：中   推荐强度：强

2.11

全麻术后气管拔管

建议：手术结束后应综合考虑气道因素后实施拔管。

证据等级：高   推荐强度：强

表 3 Steward 苏醒评分

3 术后部分

3.1

术后恶心呕吐的预防与治疗

频繁的术后恶心呕吐（post operative nausea and vomiting ，PONV）会增加血管压力，引起伤口出血，术后可使用止吐药物减少呕吐的发生，避免血管压力的升高。

建议：甲状腺手术全程应关注呕吐的预防及处理，高危患者可采用多模式方法。

证据等级：中   推荐强度：强

3.2

术后甲状旁腺功能减低的预防和处理

术后甲状旁腺功能减低导致的低钙血症是全甲状腺切除术后的常见不良事。

建议：全甲状腺切除术后应进行预防性补钙，建议联合应用钙剂和活性维生素 D。

证据等级：高   推荐强度：强

3.3

术后咽痛

术后咽痛较为常见。术中麻醉插管应用可视喉镜，套囊压力精细控制，可有效减少咽痛的发生。

建议：术后出现咽痛的患者可适当应用局部镇痛药物。

证据等级：中   推荐强度：弱

3.4

术后声音嘶哑的处理

建议：术后声音嘶哑的患者可适当应用营养神经药物。

证据等级：中   推荐强度：弱

3.5

术后饮食指导与管理

建议：术后完全清醒即可少量饮水，无特殊不适可逐步给予流质饮食。

证据等级：中   推荐强度：强

3.6

术后早期下床活动

以往甲状腺术后建议卧床休息，而ERAS理念认为早期下床活动可促进呼吸、胃肠及骨骼肌肉等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮及下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、术后监测患者生命体征无异常、多模式镇痛以及早期拔除尿管等基础上。推荐术后清醒即可半卧位或适量床上活动；术后第1d即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。采用下床活动“三步曲”即：①床上坐起 30s ；② 坐在床沿双腿下垂 30s ；③ 床旁站立 30s ；无不适症状方可下床活动。

建议：推荐术后清醒即可半卧位或适量床上活动，术后第1日无特殊不适即可开始下床活动。

证据等级：中   推荐强度：强

3.7

术后颈部功能锻炼

有研究显示术后早期进行颈部功能锻炼可使伤口愈合纤维组织在形成过程中保持局部组织上下滑动，避免与周围组织粘连，中后期锻炼可以减少组织挛缩。锻炼方法包括放松肩部—低头—左右转头—左右偏头—肩部画圈—举手放下等步骤。

建议：制定个体化颈部功能锻炼计划，术后早期逐步开展。

证据等级：中   推荐强度：强

3.8

术后甲状腺素的补充

建议：甲状腺切除术后应根据切除范围及患者病情合理补充甲状腺激素。

证据等级：中   推荐强度：弱

 （河南宏力医院  张霞）

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参考文献：

中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会. 中国肿瘤，2019,28(1):26-38.