     建议：采用 ＭＤＴ 形式对患者进行有针对性的术 前咨询与指导， 尤其是对于拟行肠造口的患者， 需行 包括造口护理及其相关并发症处理等内容的宣教， 以 缓解患者焦虑紧张情绪， 提高依从性 （ 证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。 ２．１ 术前风险评估 建议：全面评估和改善患者术前营养及器官系统 功能状态， 减轻焦虑、 调整睡眠 （ 证据级别：中；推荐强度：强烈推荐）。 ２．2术前康复训练 建议：术前康复训练是 ＥＲＡＳ 的重要措施；术前 针对性康复训练有助于提高功能储备， 降低术后并发 症， 促进患者术后康复；预康复措施应贯穿至围术期 全程 （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。 ２．３ 预防性抗血栓治疗 建议：术前采用 Ｃａｐｒｉｎｉ 评分对结直肠癌手术患者进行 ＶＴＥ 风险评估；通过机械性措施预防 ＶＴＥ 直 至出院；对中高危患者建议采用机械联合围术期药物 预防 ＶＴＥ （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。 建议：根据具体情况选择术前肠道准备的方式， 行机械性肠道准备时建议联合口服抗生素 （证据等 级：中；推荐强度：强烈推荐）。 建议：择期无消化道梗阻的患者， 麻醉诱导前 ６ ｈ可进食不含油炸、 脂肪及肉类的固体食物， 术前 ２ ｈ可口服无渣碳水化合物饮料 （证据等级：中；推 荐强度：强烈推荐）。 建议：术前不常规使用镇静药物， 中重度焦虑患 者建议选用药物治疗或专科治疗 （ 证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。  建议：结直肠手术应在手术前 ３０～ ６０ ｍｉｎ 预防性 静脉输注抗生素 （证据等级：高；推荐强度：强烈 推荐）。 建议选择全身麻醉联合切口浸润麻醉或全身麻醉 联合中胸段硬膜外阻滞或外周神经阻滞等麻醉方式， 宜用半衰期较短的麻醉药物诱导和维持；保持较深肌 松， 有助于术野充分显露， 降低创伤应激。无论是开 放还是腹腔镜手术， 均推荐切口浸润麻醉。对于经肛 门手术， 可联合骶管镇痛。术中辅助静脉输注利多卡 因、 右美托咪定有助于增强镇痛及抗应激效果。 术前实施超声引导神经阻滞， 如腹横肌平面阻 滞［９］ 、 椎旁神经阻滞、 竖脊肌平面阻滞等， 可以有效 减少术中阿片类药物和其他全身麻醉药物用量， 利于 术后快速苏醒、 胃肠功能恢复和早期下地活动等。对 于开放手术， 硬膜外镇痛较静脉阿片类药物镇痛效果 更好， 恶心、 呕吐等副反应少， 且有利于肠道血流灌 注；对于腹腔镜手术， 不建议硬膜外镇痛， 因鞘内吗 啡、 局部浸润麻醉及患者自控镇痛等与之效果相当。 应用脑电双频谱指数 （ｂｉｓｐｅｃｔｒａｌ ｉｎｄｅｘ， ＢＩＳ） 监 测， 维持适宜镇静深度 （ＢＩＳ 值 ４０～ ６０）， 尤其适于老 年患者， 以减少静脉麻醉药物相关的术后认知功能障 碍。根据循环指标及平均动脉压监测等进行术中容量 管理， 预防性输注适量缩血管药物有助于维持血容量， 避免血容量不足或过负荷。血流动力学监测和心脏超声监测， 有助于指导急危重症和老年患者的容量管理。 腹腔镜手术中气腹监测和管理十分重要。建立气 腹前应补充血容量， 以防止气腹压迫腹腔血管， 造成 回心血量减少所致的低血压甚至心搏骤停。二氧化碳 初始流速控制在 １ Ｌ／ ｍｉｎ， 根据术野显露条件， 维持气 腹压力 ８～１２ ｍｍ Ｈｇ （１ ｍｍ Ｈｇ＝ ０.１３３ ｋＰａ）。气腹期间 应加强血压、 心率、 气道压、 ＰＥＴＣＯ２ 和动脉血气动态 监测， 调整呼吸循环参数， 实施肺保护通气策略， 在 气管导管拔除后鼓励患者进行 “哈气排痰”， 减少肺不 张的发生［１０］ 。气腹结束时， 切忌快速排出二氧化碳， 避免二氧化碳排出综合征。恢复室内气管导管拔除前 应监测动脉血气， 调整 ＰａＣＯ２ 与 ＰＥＴＣＯ２ 差值。 单孔腹腔镜和肥胖患者术野暴露困难需要深肌松维持手术操作， 有助于降低气腹压力， 减少其对呼吸 循环的影响。此时可加大肌松药物用量， 加强肌松监 测， 维 持 四 个 成 串 刺 激 （ ｔｒａｉｎ ｏｆ ｆｏｕｒ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ， ＴＯＦ） 值为 ０， 强直刺激后单刺激肌颤搐计数 （ ｐｏｓｔ ｔｉｔａｎｉｃ ｃｏｕｎｔ， ＰＴＣ） １ 或 ２， 术后有效肌松药拮抗， 避免肌松药残余作用及其相关并发症。术中、 术后均 需监测双肺呼吸音和皮下气肿。 建议：采用全身麻醉复合局部麻醉， 推荐短效全 身麻醉药， 维持适宜的麻醉深度。规范应用气腹技 术， 对于预估术野暴露困难的腹腔镜手术实施深肌松 管理， 加强气腹期间镇静、 镇痛、 循环、 呼吸与肌松 监测， 实施肌松药拮抗 ［①应用短效麻醉药 （证据 等级：低；推荐强度：强烈推荐）； ②使用脑功能监测 （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）； ③ 深肌松降低腹腔镜术中腹内压 （证据等级：中；推荐强 度：一般性推荐）； ④监测肌松水平并完全拮抗 （证 据等级：高；推荐强度：强烈推荐） ］。 （ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎａｕｓｅａ ａｎｄ ｖｏｍｉｔｉｎｇ， ＰＯＮＶ） 的防治 建议：多模式防治 ＰＯＮＶ （证据等级：中；推荐 强度：强烈推荐）。 ９．１ 腹腔镜手术 建议：腹腔镜结直肠癌手术具有微创优势， 局部进展期、 肿瘤导致急性肠梗阻或穿孔的患者审慎选择 腹腔镜手术 （证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。 ９.２ 机器人手术 建议：机器人辅助结直肠癌手术由具有机器人辅 助结直肠癌手术经验的医师慎重开展 （ 证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。 ９.３ 经肛全直肠系膜切除术 （ ｔｒａｎｓａｎａｌ ｔｏｔａｌ ｍｅｓｏ⁃ ｒｅｃｔａｌ ｅｘｃｉｓｉｏｎ， ｔａＴＭＥ） 建议：ｔａＴＭＥ 手术具有创伤小、 ＴＭＥ 标本质量 高、 肿瘤学疗效不劣于传统 ＴＭＥ 手术等优势， 建议 由经验丰富的医师慎重开展 （证据等级：低；推荐 强度：一般性推荐）。 ９.４ 腹腔镜及机器人辅助结直肠癌肝转移手术 建议：腹腔镜及机器人辅助结直肠癌肝转移手术 建议由有经验的医师同期或分期实施 （ 证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。 ９.５ 转流性肠造口 建议：对于术后吻合口漏高风险患者， 建议行转 流性肠造口 （证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。 建议：择期结直肠手术后无须常规留置鼻胃管 （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。 建议：术中常规监测体温并采取必要的体温调节 措施 （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。 建议：术中建议维持液体近零平衡状态， 避免容 量负荷过重或不足；高危患者和液体大量丢失 （失 血量＞１０ ｍＬ ／ ｋｇ） 的患者， 建议采用目标导向液体管 理方案 （证据等级：高；推荐强度：强列推荐）。 建议：结肠手术后不建议常规留置腹腔引流管；直肠手术后， 根据术中情况选择性留置盆腔引流管 （证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。 建议：２４ ｈ 后拔除导尿管 （证据等级：低；推荐 强度：强烈推荐）。 建议：多模式镇痛、 腹腔镜手术、 避免液体负荷 过重、 避免鼻胃管等综合措施 （证据等级：高；推荐 强度：强烈推荐）。 （ｌｏｗ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｒｅ⁃ ｓｅｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ， ＬＡＲＳ）、 肛门功能保护与 评估 建议：尽可能保护直肠癌患者肛门功能并进行肛 门功能评估， 预防或减轻 ＬＡＲＳ （证据等级：低；推 荐强度：一般性推荐）。 对于开放或腹腔镜手术， 进行局麻药切口浸润是 必要的。为避免肠麻痹、 腹胀、 恶心、 呕吐、 尿潴 留， 应尽量减少阿片类药物用量， κ 受体激动剂具有 预防及治疗内脏痛的作用， 建议优选。 建议：术后采用多模式镇痛方案， 尽量减少阿片 类药物用量 （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。 １７.１ 硬膜外镇痛 建议：开腹手术采用硬膜外镇痛 （ 证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。 １７.２ 非 甾 体 抗 炎 药 （ ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌ ａｎｔｉ⁃ｉｎｆｌａｍｍａ⁃ ｔｏｒｙ ｄｒｕｇｓ， ＮＳＡＩＤｓ） 建议：无禁忌证患者， 推荐术前及术后早期应用 ＮＳＡＩＤｓ， 不宜超过 ３ ｄ；并应警惕相关并发症风险 （证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。 １７.３ 外周神经阻滞 建议：腹腔镜手术采用外周神经阻滞镇痛作为多模 式镇痛重要措施之一 （证据等级：中；推荐强度：强）。 １７.４ 镇痛辅助用药 建议：对于无禁忌证的结直肠手术患者， 可联合 应用镇痛辅助药物 （证据等级：低；推荐强度：强烈 推荐）。 建议：围术期应常规评估患者营养状态， 若术前 存在营养不良， 应提前 ７ ～ １０ ｄ 进行营养支持治疗， 首选口服营养补充；术后尽早恢复正常饮食， 营养不 良者出院后应继续口服补充辅助营养物 （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。 建议：术后 １ ｄ 鼓励患者在陪护下下床活动， 并注 意防范跌倒；康复训练应前移至术前， 并延伸至术后日 常生活中 （证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。 建议：系统地审查是判断预后及评估依从性的重 要方法， 有利于对 ＥＲＡＳ 方案的成功执行 （证据等 级：中；推荐强度：强烈推荐）。 建议：制订以保障患者安全为基础的、 可量化 的、 具有可操作性的出院标准 （证据等级：低；推 荐强度：强烈推荐）。
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