睡眠障碍

睡眠障碍是指入睡、睡眠保持及睡眠时限出现障碍或者出现异常的睡眠行为，如夜惊或梦游。

　　睡眠是生存及良好的健康所必需的，但原因及机制现在还不完全清楚。个体对睡眠的要求差异很大，健康成人每天所需的睡眠时间可短至4小时，长至9小时。大多数人在夜间睡眠。有些人为适应工作需要而在白天睡眠，但这常引起睡眠障碍。

　　影响个体睡眠时间长短及清醒时感觉的因素很多，包括激动及情绪抑郁。药物对睡眠也有影响：一些使人入睡，而另一些造成睡眠困难。一些食物和食物添加剂，如咖啡因、麻味过重的食品和谷氨酸钠（MSG）也可影响睡眠。

　　睡眠并非均一的过程，它可分为几个时相，每夜分别循环5～6次。睡眠可从1期（睡眠最浅期，最易唤醒）进到4期（睡眠最深期，最难唤醒）。在第4期，肌肉最松弛，血压处于最低点，心跳及呼吸最慢。除了以上4期，还有一种睡眠伴有快速眼动（REM）及行为活动。在快速眼动期，脑电活动很高，近乎于清醒状态。伴随REM睡眠出现的脑电波变化可用脑电图（EEG）记录。

　　REM睡眠中，呼吸的速度和深度都增加，而肌肉处于最松弛状态，以至于低于非REM睡眠的最深期。大多数的梦发生于REM及第3期睡眠，而大多数的梦语、恶梦及梦游发生于第3、4期。在正常的夜间睡眠中，REM睡眠可在5～6次循环的任一周期非REM的第4期后立即出现，但也可出现于任一期。

睡眠周期的时相[见图]：正常情况下睡眠每夜循环5～6个周期。深睡时相(第3、4期)相对较短。大部分时间花在快速眼动睡眠期（REM），但此期常被浅睡期(1期)打断。整个夜晚都会有短暂的觉醒

失眠症的治疗

2在制订相应治疗方案前应该对失眠患者进行评估。系统的了解病人的病因、失眠的程度及对失眠后的自我认识。可以利用一些已有的睡眠自评量表，或由病人自我完成1~2周的记录，如果能询问到与患者同住一屋的人有关患者睡眠的情况，则可了解其有无打鼾和其他异常行为，对睡眠呼吸障碍综合征的诊断有利。正确的评估之后，医生的主要任务就是帮助病人根除或减轻导致失眠的相关因素，防止失眠程度的加重直至治愈失眠。对于慢性失眠，长期系统的治疗方案时必须的，这需要医生有良好的耐心。目前将失眠的治疗分为认知-行为治疗（congnitive behavior therapy, CBT），药物治疗（pharmacotherapy, PCT）和继发于器质性疾病和精神疾患的失眠治疗（病因治疗）。

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 认知-行为治疗认知-行为治疗包括了刺激控制治疗，睡眠限制，放松治疗和各种行为教育策略。近来的临床研究已表明合理的应用这些非药物治疗的方法能明显的改善失眠症状和失眠药物的用量，减少其不良反应。刺激控制训练（stimulus control therapy）：包括：只在有睡意时才上床；若上床10~20min不能入睡，则应起床，仅在由睡意时才上床；无论夜间睡多久，清晨应准时起床，保持良好的睡眠习惯，睡眠时间适度并保持节律；减少不睡眠时在床上的时间（如在床上看电视、读书），要把床和卧室作为睡眠时才需要的地方；减少日间午睡的时间。研究发现，此法对老年人睡眠潜伏期延长和睡眠持续障碍两种失眠类型均有疗效。睡眠约束（sleep restriction）：主要是通过限制睡眠的方法来提高睡眠的有效率。要求失眠者减少花在床上的非睡眠时间。可以按以下标准进行调整：当睡眠效率超过90%时，允许增加15~20min卧床时间，睡眠效率低于80%，应减少15~20min卧床时间，睡眠效率80%~90%之间则保持卧床时间不变。Glovinsky和Spielman认为在对老年患者治疗时应将标准降低5%。调整一般按周进行，但不要少于每晚5小时，避免诱发不良事件和白日嗜睡。睡眠约束治疗时可以允许有少量的午睡，以缓解初期调整时的不适应。时相治疗（chronotherapy）：也是一种调整睡眠时间重建正常睡眠治疗的方法，主要用于DSPS的治疗。每天将DSPS患者上床和起床时间各推迟3小时或提前0.5~1.0小时直至常规时间。放松治疗（relaxation therapy）：放松治疗适于那些因过度警醒而失眠的患者。通常单独使用放松疗法对于慢性的失眠患者疗效不佳。常用的放松方法有肌肉放松训练，生物反馈，沉思，瑜珈，气功和太极拳等。认知疗法（congnitive therapy）：目前认为一部分失眠患者的病因是因为对睡眠存在不正确的认知方式，包括对睡眠的期望值过高，对睡眠中梦的出现认识不足和对已用的治疗方法信心不足等。医师要有针对性的对患者的误解做出解释，使其打消疑虑，配合治疗。本方法应属心理治疗的范畴。睡眠卫生教育（sleep hygine education）：避免在睡前饮用干扰睡眠的饮料如咖啡、茶等药物等；也不能饮用含酒精的饮料，它使人睡眠表浅，并产生较多的睡眠碎片（fragmented sleep）；避免睡前过量饮食；避免入睡前兴奋性的活动；选择舒适的睡眠环境，避免声音、光线和温度等不利与睡眠的外界因素。

4  药物治疗

目前用于失眠的药物较多，但在治疗中要遵守以下原则[11]：（1）应用最小有效剂量；（2）间断用药，每周2~4次；（3）短期用药，常规用药不宜超过3~4周；（4）停药时要逐步停药；（5）防止停药后反弹。特别是对于苯二氮卓类（benzodiazapines, BZD）应注意其撤药时症状反复，应该了解到长期和/或过量的应用苯二氮卓类治疗失眠是无益的。先就具体的药物做分类介绍。

苯二氮卓类：是常用的安眠药，主要作用机制是其能够阻断边缘系统向大脑皮层传递的兴奋性冲动而导致睡眠。BZD的应用能够缩短入睡时间、减少觉醒次数和时间，增加了睡眠总时间（主要是NREM早期）。BZD分短效、中效和长效三类。短效BZD（半衰期多<12h），主要用于入睡困难。常见的有：米哒唑仑（midazolam），三唑仑（trizolam），去甲羟安定（oxazepam），溴替唑仑（brotizolam）；中效BZD（半衰期10~20小时），主要用于睡眠不实、多醒见有入睡困难的患者。常见的有：羟基安定（temazepam），氯羟安定（lorezepam），舒乐安定（surazepam），阿普唑仑（aprazolam），氯氮卓（chlordia-zepoxide,又名利眠宁）；长效BZD（半衰期20~50小时），主要用于睡眠易醒不实或早醒，因半衰期长，易于在体内蓄积。常用的有：安定（diazepam），硝基安定（nitrazepam），氯硝安定（cloxepam），氟硝安定（flunitrazepam），氟基安定（flurazepam）。临床应用BZD适应注意倒塌的成因性和撤药时反应，这在短效BZD的应用中最易发生，有的人甚至服药数天停药就会发生反跳。使用半衰期长的BZD治疗成瘾性和反跳要小，但显效慢，有呼吸抑制现象和白日残留作用。

抗抑郁药：用于治疗心理性失眠或抑郁症的失眠，如多虑平，小剂量开始应用（1mg），只有小为止，连用数月。另有研究发现无镇静作用的塞洛特（paroxetin）也可用于非抑郁的心理生理性失眠。

唑吡旦（zopidem）：作用机制是选择性作用于脑部BZD的某些亚型受体上，有与BZD类似的作用，但不抑制REM合深睡眠，也无肌肉松弛作用，后者使用药者不会有乏力的感觉。目前国内已有上市，商品名为思诺思（stilnox）。

吡嗪哌酯（zopiclone）：疗效与BZD类似，可以缩短入睡时间，减少觉醒次数及时间，增加NREM睡眠，但较BZD的延续效应少，能更好的改善白日状态。

松果体素（melatonin）：也称腿黑素，属于内源性促眠物质（endogenous sleep substance）。松果体素是由松果体分泌的含有色胺酸成分的激素，主要与机体的觉醒-睡眠节律的调节和提问调节有关。本药对睡眠延迟等觉醒-睡眠节律失调有很好疗效。

治疗失眠的其他药物还有：巴比妥类（barbitals）、甲苯氨酯（meprobamate）副醛（paradehyde）、水合氯醛（chloral hydrate）等西药以及中药制剂。

目前还有一些非药物的物理治疗如光疗（light therapy）。光疗是指定时暴露于强光（7000~12000Lux）下2~3日，可以改善睡眠-觉醒节律。对治疗睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟或提前综合征特别有效。另外，适当的体育锻炼（physical exercise）可以使睡眠深化。最近的研究表明，规律性的锻炼，如快速行走，对改善老年人睡眠指标和质量有明显效果。

我国的中医中药治疗对失眠也有一定疗效。它包括中草药，针灸治疗合穴位电磁治疗等多种治疗手段

5  爱泼沃斯（Epworth）思睡量表

　　　　在下列情况下你打瞌睡（不仅仅是感到疲倦）的可能如何？这是指你最近几个月的通常生活情况。假如你最近没有做过其中的某些事情，请试着填上它们可能会给你带来多大的影响。给下列每种情况选出最适当的数字，从每行中选一个最符合你情况的数字。

　　0：从不打瞌睡1：轻度打瞌睡2：中度打瞌睡3：严重打瞌睡

　　情况打瞌睡的可能

　　坐着阅读书刊 0 1 2 3

　　看电视 0 1 2 3

　　在公共场合坐着不动（如剧院或开会） 0 1 2 3

　　乘坐汽车超过1小时，中间不休息 0 1 2 3

　　环境许可，在下午躺下休息0 1 2 3

　　坐下与人谈话0 1 2 3

　　午餐未喝酒，餐后安静地坐着0 1 2 3

　　遇堵车时停车数分钟 0 1 2 3

　　8种情况的分数相加，总分在0－24分之间

　　总分＞6：瞌睡

　　总分＞10：非常瞌睡

　　总分＞l6：有危险性的瞌睡，如果在今后2周内每晚睡足8小时，评分仍没有改善，建议您去看医生。